急性虫垂炎(盲腸)とは？原因・症状・診断(Alvaradoスコア・CT)と治療のまとめ

緊急手術を必要とする頻度も多い急性腹症の1つでもある急性虫垂炎（きゅうせいちゅうすいえん）。

一般的にはしばしば盲腸（もうちょう）と呼ばれます。
※厳密には虫垂と盲腸は異なります。盲腸の先端から出る小さな管腔が虫垂です。

右下腹部の痛みとくれば、この急性虫垂炎もその原因の一つとして考えなければなりません。

10〜20歳代の若い世代に多く起こりますが、乳幼児や妊婦、高齢者に起こることもあります。

今回はこの急性虫垂炎（英語表記で「acute appendicitis（読み方はアキュート・アペンディサイティス）」）について

原因
症状
診断
ガイドライン
治療
看護

などをそれぞれ分かりやすくご説明したいと思います。

盲腸って、急性虫垂炎のこと?

はい、一般に「盲腸」とよばれているのは急性虫垂炎のことが多いです。みぞおちの痛みから右下腹部の痛みに移っていくのが特徴ですよ。

先に結論：急性虫垂炎の診断と治療

急性虫垂炎は、みぞおちやへその周りの痛みが、数時間〜半日で右下腹部へ移るのが典型で、10〜20歳代に多いですが、子どもや高齢者・妊婦では症状がはっきりせず見逃されやすい病気です
診断には超音波・CTが有用で、腫れた虫垂(外径6mm以上が目安・Rettenbacher 2001)・まわりの脂肪の炎症・糞石を確認します。白血球数が正常でも否定できません
治療は手術(腹腔鏡下虫垂切除術)が基本ですが、軽症で糞石や穿孔のない場合は抗菌薬治療も選択肢です。穿孔・膿瘍があると治療が長引くため、早い受診が大切です

※右下腹部の痛みが強くなる・発熱や吐き気を伴うときは、早めに受診してください。

急性虫垂炎とは？

「急性虫垂炎とは何なのか？」

を説明する前に、そもそも虫垂とは何なのかについて説明します。

そもそも虫垂（ちゅうすい）とは？

虫垂（ちゅうすい）は、下のイラストのように小腸(回腸)から大腸に移行する部位の近くの盲腸下部から出る細い管状の小突起です。

急性虫垂炎とは？

そして、急性虫垂炎とは、簡単に言うと、この虫垂に感染が起こった状態です。

虫垂は、通常、空気を含んでいる空洞の管腔です。

この虫垂が何らかの原因でふさがり、中の圧力が上昇することによって循環障害が生じ、二次的に感染が加わることで発症するのが急性虫垂炎です。

つまり、

虫垂内腔閉塞→内圧上昇→循環障害→急性虫垂炎を発症

という機序で虫垂炎が起こります。

関連記事：【保存版】急性虫垂炎のCT所見のポイント！

急性虫垂炎の原因は？

では、虫垂炎を引き起こす虫垂がふさがる原因にはどのようなものがあるのでしょうか？

これには

糞石
リンパ組織の腫大
腫瘍など

が原因となり、虫垂の内腔が閉塞します。

細菌やウイルスによる感染症・ストレス・食生活との関連性も考えられていますが、詳しいことは解明されていません。

最も多く発症するのは10〜20歳代ですが、乳幼児期の子供から大人（妊婦・高齢者）にも起こります。

糞石とは？

糞石(Fecalith)とは、消化管の内容物である食べ物・老廃消化管細胞・消化液が消化管の中で固まって虫垂内（主に虫垂根部）に停留したものを言います。

胃のバリウム検査や大腸のバリウム検査のバリウムがこの虫垂に残ってしまい糞石を作ることもあります。

糞石を伴った急性虫垂炎は、抗生剤で一時的に症状を抑えることができても、糞石自体は無くならないので、再発する頻度が多いと言われます。

そのため糞石がある虫垂炎は、手術適応があると言われます。

急性虫垂炎の症状は？

初期には臍の周りを中心とした痛み→ひどくなると右下腹部の激痛

という風に、初期と、進行した後で痛みの場所が移動するのが虫垂炎の特徴です。
（ただしこのような典型的な痛みの移動を起こさないこともあります。）

初期症状

初期症状として

悪心
嘔吐
食欲不振
心窩部痛

などがあらわれます。

この時の症状は、虫垂内圧の上昇にともなう内臓痛が主で、右下腹部の圧痛はまだありません。

また、腹痛の前に、下痢や便秘症状が認められることもあります。

進行すると

症状が進行すると（初期の腹痛から数時間経過）

右腹部の腹痛（体性痛や圧痛）
反跳痛（腹部を押して離した瞬間に響くような痛み「Blumberg徴候」）
発熱（37〜38度）

などがあらわれます。

また、上記以外にもある特徴的な痛みをご説明します。

Rovsing徴候（ロプシング）・・・仰向けで、下行結腸を下から上に押し上げるように圧迫すると、右下腹部痛が増強
Rosenstein徴候（ローゼンシュタイン）・・・左側を下にして横になると仰向けよりも圧痛が増す
腸腰筋徴候・・・左側を下にして横になり、右足を曲げた状態から伸ばしながら背側に上げると、右下腹部に痛みが生じる

乳幼児の場合は、腹痛をうまく訴えられず、泣き止まないといった症状もありますが、初期から発熱・嘔吐・脱水が見られます。

急性虫垂炎の診断は？

身体診察・採血検査・超音波検査・CT検査などをおこない診断します。

身体診察

限局性（病気による影響が局所に限定されている状態）を認める部位を圧痛点といいます。

虫垂炎では特徴的な圧痛点があります。

特徴的圧痛点を、それぞれご説明します。

McBurney点

右上前腸骨棘とおへそを結ぶ外側3分の1の点（虫垂の付着部）。

Lanz点

左右上前腸骨棘を結ぶ線の右外側の3分の1の点（虫垂の先端）。

採血検査

WBC（白血球）の上昇
CRP（炎症や感染症の指標）の上昇

が確認できます。

超音波検査

肥大した虫垂や糞石が超音波検査で確認できます。虫垂の外径6mm以上を虫垂炎とする基準では感度100%・特異度68%で、炎症のない人でも6mm以上のことがあるため、「6mm未満なら否定しやすい」使い方に向いています(Rettenbacher 2001)。

重症例では、腹水や虫垂壁断裂なども見られます。

CT検査

肥大した虫垂や糞石、周囲への炎症の波及が確認できます。

また、虫垂結石がある場合には、穿孔をともなう危険性が高くなります。

穿孔とは？

穴が開いた状態を穿孔といいます。

穿孔をともなう場合には、壁外遊離ガス・イレウスの合併・周囲膿瘍が確認できます。

CT検査は、合併症の有無や他の疾患との鑑別にも有用です。

穿孔することにより、様々な合併症を引き起こします。

以下のような合併症があります。

横隔膜下膿瘍
汎発性腹膜炎
多発性腹腔内膿瘍
盲腸周囲膿瘍
ダグラス窩膿瘍

急性虫垂炎の鑑別診断は？

また、鑑別疾患としては以下のものがあります。

急性胆嚢炎
急性胆管炎
腎盂腎炎
尿管結石
クローン病
Meckel憩室炎
右側大腸憩室炎
移動盲腸
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
急性膵炎
イレウス
急性腸炎
異所性妊娠
急性卵管炎
卵巣出血
卵巣茎捻転

急性虫垂炎のガイドラインは？

急性虫垂炎に特化した国内の診療ガイドラインはありませんが、国際的には世界救急外科学会(WSES)のJerusalemガイドライン(2020年改訂)があります。

日本の急性腹症診療ガイドライン2015でも、いくつかの項で虫垂炎について触れられています。

以下に要点をまとめます。詳細は、急性腹症診療ガイドライン2015(英語版 Mayumi 2016)を参照ください。

急性虫垂炎は急性腹症で頻度が高い疾患に含まれる。
若い年齢層ほど、急性腹症の中で虫垂炎の占める割合が高い。
急性虫垂炎は、緊急手術を要することが多い疾患に含まれる。
急性虫垂炎は臍周囲の腹痛の原因となる。
急性虫垂炎では痛みが上腹部から右下腹部へ移動する。疼痛部位の移動は診断に有用。
急性虫垂炎は嘔吐の症状を伴うことがある疾患である。
急性虫垂炎の診断に広く受け入れられているものにAlvaradoスコアがある。
小児の虫垂炎ではPediatric Appendicitis score(PAS)などのスコアも用いられる。
プロカルシトニンは急性虫垂炎の診断において、CRP や WBC とほぼ同等に有用。
急性虫垂炎の診断にはCRP 、WBCを測定されることが多いが、WBCが正常でも虫垂炎は除外できない。
急性虫垂炎は単純レントゲンで石灰化を認めることがある。それが虫垂結石＝糞石。
これから虫垂結石の存在は、急性虫垂炎が疑わしい場合、虫垂炎の穿孔の可能性を上げる。
急性虫垂炎の診断に腹部超音波検査は有用である。
急性虫垂炎の診断にCTは有用である。成人・青年を対象とした系統的レビューでは、CTの感度94%・特異度95%、超音波の感度86%・特異度81%でした(Terasawa 2004)。
特に造影CTで診断能が高く、穿孔性虫垂炎では造影CTによる診断能が特に高い。
ただし、CTで異常がなくても虫垂炎を100%否定できるわけではない。
被曝の問題があるので、小児や妊婦、閉経前の女性(虫垂炎に似た症状を起こすことがある婦人科系疾患の頻度の高いため)にはまずCTよりも超音波検査を行う。
急性虫垂炎は、腹膜炎へと進展することがある。
妊婦の急性腹症では超音波検査で診断が得られない場合は、単純MRIが推奨されており、急性虫垂炎の診断にも有用である(WSES Jerusalemガイドラインでも、妊婦ではまず超音波、結論が出なければMRIを提案)。
学童期の急性腹症で、緊急手術になる頻度が最も高い疾患が虫垂炎である。
小さな子どもの虫垂炎は、最初の診察で見逃されることが少なくない。
小児においては、鈍的腹部外傷が虫垂炎の原因となることがある。
腸間膜リンパ節は右下腹部に通常存在するため虫垂炎と間違えやすい。

参考　30歳代　男性

レントゲンにて虫垂結石を認めています。

（ちなみに急性虫垂炎はありませんでした。）

Alvaradoスコアとは？

痛みの移動：１点
食欲不振あるいはケトン尿：１点
嘔気、嘔吐：１点
右下腹部の圧痛：２点
反跳痛：１点
体温上昇（口腔温が37.3度以上）：１点
白血球が10000/μL以上：２点
白血球の左方移動（好中球＞75%）：１点

合計10点のスコアです。42研究をまとめた系統的レビューでは、5点未満なら虫垂炎の可能性は低い(5点で区切ると感度99%)一方、虫垂炎と判断する目安の7点では特異度81%と、確定には不十分でした(Ohle 2011)。スコアだけで決めず、超音波やCTと組み合わせて判断します。

急性虫垂炎の治療は？

内科的治療と外科的治療があります。

抗生剤（内科的治療）

炎症が軽度の場合には、入院管理のもと安静にし、絶食とし、輸液をおこないます。

治療薬としては抗菌薬を第一選択とし、起因菌の頻度を考え、セフェム系抗菌薬が選択されることが多くあります。WSES Jerusalemガイドライン(2020年改訂)では、糞石のない単純性虫垂炎の一部の患者で、抗菌薬による非手術治療を手術に代わる安全な選択肢として話し合うよう推奨しています。ただし、治療の失敗や複雑性虫垂炎の見落としの可能性を説明したうえで選ぶとされています。成人1,552例を対象とした米国のランダム化比較試験(CODA試験)では、抗菌薬治療は30日時点の健康状態で手術に劣りませんでした。一方で抗菌薬群の29%が90日以内に虫垂切除を受けており、糞石がある例では41%と高率でした。CTで糞石の有無を確認することは、治療法の選択にも直結します。

また、解熱・鎮痛・制吐薬が症状に合わせて投与されます。

手術（外科的治療）

内科的治療によって回復しない場合や、穿孔による合併症をともなえば緊急手術となります。

手術方法として以下のようなものがあります。

交差切開・・・マックバーニー点で皮膚割線に沿って5cmほど斜めに切開する方法
右傍腹直筋切開・・・腹直筋の縁に沿って、マックバーニー点の高さを中心に、その上下4〜6cmを切開する方法
下腹部正中切開・・・臍の下でまっすぐ切開する方法
腹腔鏡・・・下腹部に3箇所穴を開けておこなう

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P184〜189
消化器疾患ビジュアルブック P126〜130
新病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P140・141
内科診断学第2版 P856・857

最後に

虫垂の内腔が閉塞し、中の圧力が上昇することによって循環障害が生じ、二次的に感染が加わることで虫垂炎を発症
糞石・リンパ組織の腫大・腫瘍などが原因で虫垂が閉塞して起こる
初期には臍の周りを中心とした痛み→ひどくなると右下腹部の激痛
虫垂炎では特徴的な圧痛点がある
虫垂結石がある場合には、穿孔のリスクが高くなる
穿孔により合併症をともなう
内科的治療と外科的治療がある

早期診断が早期回復にもつながるため、初期症状を見逃さないようにすることが大切です。

また、特に子供の場合は訴えが不明瞭なこともあるため、心配な症状を見逃さず、早期受診が重症化を防ぐポイントになります。

Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):27. PubMed
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-564. PubMed
CODA Collaborative, Flum DR, Davidson GH, et al. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020;383(20):1907-1919. PubMed
Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, et al. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US. Radiology. 2001;218(3):757-762. PubMed
Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004;141(7):537-546. PubMed
Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139. PubMed
Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3-36. PubMed