【胸部】症例32

【胸部】症例32

【症例】50歳代女性
【主訴】発熱、倦怠感
【現病歴】当院呼吸器内科かかりつけ。2週間前くらいから調子が悪かった。昨日より発熱、倦怠感あり、予約外受診。
【既往歴】左乳癌術後、放射性肺臓炎
【身体所見】意識清明、 BT 36.7℃、肺音：右上肺野でinspiratory crackles
【データ】WBC 10000、CRP 3.57

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まず胸部レントゲンから見ていきましょう。

右上葉末梢優位にかなり濃度の濃い浸潤影を認めています。

この浸潤影はminor fissure(小葉間裂)で境されており、minor fissure(小葉間裂)を超えて下方には認めていないことから、minor fissure(小葉間裂)の上に存在する、すなわち、上葉に陰影があることが推測されます。

すなわち、minor fissure(小葉間裂)による病変の分布の推定は以下の様になります。

今回は正面像でminor fissure(小葉間裂)より上にのみ陰影を認めており、minor fissure(小葉間裂)で境されていますので、上葉に病変があるということです。

では次にCTを見てみましょう。

右上葉末梢優位にかなり濃度の濃い浸潤影を認めています。

周囲にはすりガラス影(halo sign)を認めている事が分かります。

浸潤影の尾側には、すりガラス影が後半に広がっていますが、ネットワーク状の陰影であり、いわゆるcrazy paving appearanceやメロンの皮様と言われる陰影です。

また浸潤影のより頭側である肺尖部では、すりガラス影の周りを浸潤影が取り囲むような陰影(reversed halo sign)を認めていることがわかります。

 

さて、お気づきかもしれませんが、この症例は症例31と同一症例です。

左乳房温存術後で放射性肺炎の既往があります。

今回は、左肺尖部にもすりガラス影を認めていますが、主には照射部位と反対側である右側に陰影が出現しています。

また陰影の特徴としては、

  • 末梢優位に非区域性に広がる濃度の濃い浸潤影
  • 周囲にすりガラス影(halo sign)を伴う
  • 浸潤影の尾側にはcrazy paving appearance様の陰影の広がりあり
  • 浸潤影の頭側では、すりガラス影の周りに浸潤影(reversed CT halo sign)を認める
  • またこれらの陰影は放射線照射部位とは反対側に認めている

といったものがあります。

こういった所見を見た際に考えるべきは、乳房温存療法後の照射野外の器質化肺炎(OP)です。

 

診断：乳房温存療法後の器質化肺炎(OP)

 

※器質化肺炎に加えて感染性肺炎の可能性も考慮され、ステロイドに加えて、抗生剤にて加療されましたが、抗生剤に不応であり、ステロイド増量し加療されました。入院18日後に退院となっています。

 

関連：

【胸部】症例32の動画解説

crazy paving patternについて解説

※2020年7月21日追記

  • COVID-19肺炎でもcrazy paving appearanceを認めることがありますので、しばらくはこの所見を見つけたときは要注意です。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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