【胸部】症例21

【胸部】症例21

【症例】50歳代男性
【主訴】胸背部痛
【現病歴】午前1時に入浴し歯磨きをしている際に突然の冷汗を伴う背部痛あり。軽減しないため救急要請。
【既往歴】高血圧、蜂窩織炎
【生活歴】喫煙：20本/日×20年、飲酒なし
【身体所見】意識清明、BP 右165/85mmHg、左155/80mmHg、SpO2 99%(RA)、P 85bpm、四肢：両側足背動脈触知良好で左右差なし、背部：脊椎叩打痛なし。
【データ】WBC 11700、CRP 0.63、D-dimer 15.5、BNP 11.3

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まずレントゲンから見ていきましょう。

すると、（上）縦隔陰影の拡大を認めていることがわかります。

胸背部痛を認めていて、このような縦隔陰影の拡大を認めているということは、どんな疾患を考えなければならないでしょうか？

次に単純CTを見てみましょう。

すると、

  • 大動脈の内膜の石灰化が中枢に偏位している
  • 大動脈の中にリング状陰影を認める
  • リング状陰影の外側がやや高吸収となっている（hyperdense crescent sign）

という所見があります。

これは、大動脈解離が起こっていることを示唆する所見です。

さらにややわかりにくいですが、リング状陰影の外側がやや高吸収となっているということは、その大動脈解離が偽腔閉鎖型であり、内部に血腫が満たされていることを示唆する所見で、hyperdense crescent signと呼ばれます。

次に、ダイナミックCTが撮影されました。

ダイナミックCTでは外側の偽腔には造影効果を認めていないことがわかります。

やはり偽腔閉鎖型の大動脈解離であることがわかります。

次に見るべきは、解離腔はどこからどこまで及んでいるかということです。

矢状断では全体像がよくわかります。

解離腔はこのスライスで写っている、左鎖骨下動脈から右腎動脈レベルまで認めています。

上行大動脈へ解離腔は及んでいないので、Stanford B型であると診断できます。

 

なお、大動脈解離を見た際に、大動脈解離のCT所見の評価項目としては以下のものが知られています。

  • 解離の存在診断　→　今回、単純CT,造影CTで指摘可能。
  • 偽腔の血流状態の評価　→　今回は偽腔閉鎖型。
  • 解離の形態および進展範囲、特に上行大動脈の解離の有無。 →　左鎖骨下動脈から右腎動脈レベルで上行大動脈へ解離腔は及んでいない。
  • entry(内膜裂口(入口部))/re-entryの同定　→　認めない。
  • 大動脈弁への解離波及の評価　→　認めない。
  • 合併症(破裂、心タンポナーデ、大動脈の主要分枝閉塞による臓器虚血など)の有無　→　認めない。
  • Adamkiewicz動脈の評価。→　今回同定できない。症状からも解離が及んでいることは否定的。

 

診断：偽腔閉鎖型大動脈解離 Stanford B型

 

※解離腔は弓部までであるが、上行大動脈への進展も考えられ（？）、心臓血管外科のある病院へ転送となりました。

 

ちなみに肺野条件ですが、

両側上肺野の胸膜直下に比較的壁が明瞭な嚢胞性変化を認めています。

これは傍隔壁性肺気腫といって、喫煙に関連する肺気腫の一つです。

この気腫性変化以外にも、内層では軽度の小葉中心性の気腫性変化も認めています。こちらも喫煙に関連する肺気腫と言われています。

関連：

その他所見：肝門部にcavernous transformationあり。

【胸部】症例21の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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