【胸部】症例20

【胸部】症例20

【症例】80歳代女性
【主訴】呼吸苦
【現病歴】昨日朝から労作時呼吸困難の自覚あり、症状続くため当院受診。
【既往歴】特発性血小板減少性紫斑病(ITP)にてプレドニン治療中。
【身体所見】意識清明、BT 36℃台、HR 81bpm、BP 132/63mmHg、呼吸回数 25回/分、SpO2 97%(O2 4L)、心音性、no rale、軽度下腿浮腫あり（右＞左）
【データ】WBC 8600、CRP 1.16、D-Dダイマー 21.5

画像はこちら

6年前のものですが過去のレントゲンがありましたのでそちらと比較する形で見ていきましょう。

両側肺門部の血管陰影が目立つということがわかります。

これを見て「お！Knuckle signだ。肺塞栓の可能性があるぞ！」とは少なくとも私は思えないので、CTを見た上での後付けになりますが、これがKnuckle signなのでしょう。

また心陰影の拡大を認めています。今回の場合、

  • 左3・4弓の突出→右室および右室流出路の拡大
  • 左2弓の突出→主肺動脈の拡大

を示唆します。

次にCTを見てみましょう。

すると肺動脈相で両側の肺動脈に造影欠損像を認めており、肺動脈血栓塞栓症を疑う所見があります。

今回の症例では横断像で欠損像を同定することができますが、症例によっては横断像では指摘困難な場合があります。

そんなときは冠状断像（矢状断像）が非常に有用となります。

今回も冠状断像において欠損像は明瞭です。

肺動脈血栓塞栓症を認めた場合、原因としては下肢の深部静脈血栓によるものが最多です。

必ず静脈相の静脈をくまなくチェックしましょう。

今回は左小伏在静脈〜膝窩静脈に深部静脈血栓を疑う造影欠損像を認めています。

 

さて、急性肺動脈血栓塞栓症では、重症度分類の一つとして以下のものがあります。

  • ①collapse型：心停止あるいはそれに近い状態をを呈する症例
  • ②massive型：血行動態不安定症例（新たに出現した不整脈、脱水、敗血症などが原因ではなく、ショックあるいは収縮期血圧90mmHg未満あるいは40mmHg以上の血圧低下が15分以上継続する症例）
  • ③submassive型：血行動態安定（上記以外）かつ心エコー上、右心負荷がある症例。
  • ④non-massive型：血行動態安定（上記以外）かつ心エコー上、右心負荷がない症例。
    (Circ J 75:1258-1281,2011、Eur Heart J 21:1301-1336,2000)

 

エコーとなっていますがCTでも右心負荷所見の有無をチェックすることができます。

ですので、CTで見るべきポイントは以下の様になります。

今回も心臓をチェックしてみましょう。

心室中隔の左室方向への偏位を認めており、右室径＞左室径となっています。

右心負荷（右心不全）を疑う所見です。

ちなみに、肺動脈本幹は2.8cm程度で、3cm以上はありませんでした。

※上記の重症度分類では、③submassive型相当と言うことになります。

 

診断：肺動脈血栓塞栓症＋深部静脈血栓症（左）

 

症状、画像より急性肺動脈血栓塞栓症と診断し、循環器内科入院となりました。

関連：肺動脈血栓塞栓症(肺塞栓症)のCT画像診断のポイントは？

【胸部】症例20の動画解説

下肢の動静脈の解剖についての補足動画

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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