【胸部】症例10

【胸部】症例10

【症例】70歳代男性
【主訴】発熱、血痰
【現病歴】特発性間質性肺炎で外来通院中。5日前より咳嗽あり。2日前から発熱、本日血痰あり受診。
【既往歴】胆摘後
【身体所見】意識清明、BT 36.2℃、BP 117/77mmHg、P 90回/分、SpO2 93%(RA)
【データ】WBC 8300、CRP 4.97、KL-6 942、SP-D 266、SP-A 60.6

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今回の画像がこちら

まず1ヶ月前の症状がないときのCT画像から見ていきましょう。(レントゲンは最後に記載します。)

  • 牽引性気管拡張
  • 両下葉優位に胸膜直下から網状影および蜂巣肺

を認めています。

蜂巣肺は一部気管支拡張とわかりにくいものもあります（ですのですべてを蜂巣肺と取らないように注意が必要です）が、正常肺と隣接しているのも特徴です。

特発性間質肺炎と診断されていますが、それに矛盾しない所見であることがわかります。

で、今回のCT所見と比較してみましょう。

間質性肺炎（に限らずですが、間質性肺炎ではとくに）では過去画像との比較が重要となります。

1ヶ月前のCTと比較すると左下葉優位に広範なすりガラス影が出現していることがわかります。

左ほど明瞭ではないですが、右側でも若干、すりガラス影が増強している様子がわかります。

このように間質性肺炎の経過で、両側にすりガラス影が出現したときに考えなければならないのが、間質性肺炎の急性増悪です。

急性増悪は、感染を契機に発症したり、原因不明のものもあります。

今回は原因がはっきりしませんでした。

 

診断：（特発性）間質性肺炎の急性増悪

 

※入院後、プレドニン（PSL） 40mgとアベロックス400mg/日を開始されました。労作時息切れなどの自覚症状は早期に改善し、15日目からはPSL 35mg、22日目からは30mgとして、経過良好のため、入院23日後に退院となっています。

 

レントゲンも見ておきましょう。

まず左肺が右肺と比べて収縮していることがわかります。

ぱっと見でもわかりますし、横隔膜の高さが本来左の方が下にあるのがほぼ同じになっている点からも確認できます。

また、

  • 左上肺野、両下肺野に網状線状影あり。右側では嚢胞性変化あり。
  • 左第4弓、右第2弓(心膜横隔膜部)に一部が見えない。
  • 大動脈の蛇行がある。

ということがわかります。

しかし、レントゲンでは間質性肺炎の急性増悪とまでわかりませんので、CTの撮影が必要ですね。

また、このうち、

  • 左第4弓、右第2弓(心膜横隔膜部)に一部が見えない。

について少し見てみましょう。

特に左では第4弓がはっきりしない（シルエット陽性）ので、レントゲンだけ見ると第4弓を構成する左室に接して病変が存在している可能性があります。間質性肺炎があるからでしょうか？その正体をチェックするにはCTが有用です。

この症例は縦隔条件ではちょっと見えにくいですが、脂肪を強調させてみますと、心臓の周りの脂肪（心膜外脂肪）が浮き上がってきますね。

これが原因で心陰影が消えていたということです。

つまり、本来心臓が作っていた接線を脂肪があることで作れなくなってしまうために、シルエット陽性となり心陰影が消えて見えていたということです。（右側も同様です）

心膜外脂肪によるシルエット陽性は健診などでもよく見られる正常変異です。

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【胸部】症例10の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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