【胸部】症例3
【症例】40歳代男性
【主訴】咳嗽
【現病歴】ここ半月咳嗽が続くため来院。
【内服薬】なし。
【生活歴】喫煙：20本/日×25年間、飲酒：ビール500ml/日を週5日程度。
【データ】WBC 9100、CRP 2.85
画像はこちら
左優位に上葉に空洞を有する浸潤影を認めています。
その周囲には小葉中心性の粒状影を認めており、いわゆるtree-in-budと呼ばれる分枝状構造も見えています。
症例1で見たマイコプラズマとは異なり、粒が非常に細かいことがわかります。
その病原体がどのような所見を示すのかは、浸潤影のように炎症所見が強い場所ではなく、少し弱い部位を観察することが重要です。
今回ですと、浸潤影ではなく（空洞は重要ですが）、浸潤影のまわりの小葉中心性の粒状影を見るということです。
今回見やすいのは左下葉のS6です。
非常に細かい小葉中心性の粒状影およびtree-in-budと呼ばれる分枝状構造を認めていることがわかります。
気管支肺炎のパターンを示し、左の上葉では一部肺胞性肺炎のパターンを呈しているということがわかりますが、今回はそれで診断を終えてはダメな症例です。
- 上葉やS6に分布
- 空洞を有する浸潤影を形成
- 非常に細かい小葉中心性の粒状影
- tree-in-budと呼ばれる分枝状構造
これらの所見を呈する病原体は何でしょうか？
そう、結核です。
診断：肺結核の疑い
※このような所見を見た場合、特に粒が細かな小葉中心性の粒状影を見た際には、結核の可能性を考えて必ず精査する必要があります。
起因病原体と呼吸器感染症の画像パターンの関係を今回もチェックしてみましょう。
結核、非結核性抗酸菌症の場合は、びまん性すりガラス影以外はほぼ何でもありですね。
この表では、大雑把に結核、非結核性抗酸菌症を一緒の項目に入っています。
ですので、重要な結核に敏感になるためにもちょっとこれでは不十分ですね。
この表では、「あれ？結核が小葉中心性の粒状影が△になってるけど？」と思われた方もおられるかもしれませんが、あくまでびまん性粒状影の場合ですので、その点を誤解しないように読み取ることが重要です。
（2次性）結核の場合は、
- 粒の小さい小葉中心性分布
- tree-in-budと呼ばれる分枝状構造
- 空洞形成
- S1，2，6に多い
といった点が重要となります。
関連：
【胸部】症例3の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
胸部画像診断において、「結核」は、常に頭に入れて読影をしています。見落としたくない疾患の１つです。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。撮影する技師さんがまず、これは結核ではないか！と疑えるかも重要ですね。
結核の画像イメージは空洞でしたが、結核を匂わせるサインは他にもたくさんあるのですね。
ただ一番感じたことは「思ったよりも特異的な画像ではないんだな」ということでした。画像からの鑑別が難しいこともあるようですが、とにかく兆候を見つけて疑うことが大事だとよく分かりました。
アウトプットありがとうございます。
＞ただ一番感じたことは「思ったよりも特異的な画像ではないんだな」
そうですね。1つ1つの所見は特異的ではありませんね。
ただし、
粒が小さい＆明瞭
好発部位である
tree-in-bud appearanceがある
空洞がある
といった所見を丁寧に拾うと、「これはやばいやつ（結核）では！？」と気づけるはずです。
特に、粒が小さいのに明瞭というのは結核の特徴です。
単に小葉中心性陰影+浸潤影で済ませてしまいました．
反省です．空洞形成も結核らしいポイントですが，実際に見たのは初めてでした．
アウトプットありがとうございます。
粒が小さい場合や、空洞を認める場合は、結核も鑑別に挙げてください。
5回生の医学生です。先生の解説を毎日勉強させていただいて、初めて先生の解説に近い解答を送ることができました！
ありがとうございます！
アウトプットありがとうございます。
5回生で結核と診断できたことは素晴らしいですね(^^)
明日もよろしくお願いします。
結核を頭に置いていたので結核と診断する事ができました。
症例1でいきなり結核が来ていたら肺炎と診断していたかもしれません。
やはり、結核は必ず頭に入れておかないと実感した症例でした。
アウトプットありがとうございます。
症例1との小葉中心性の粒の大きさにも着目してみてください。
＞やはり、結核は必ず頭に入れておかないと実感した症例でした
そうですね。常に除外する必要がある疾患ですね。
所見は全部かけてないですが・・・久し振りに診断できて嬉しかったです！
肺の上の方は血流やリンパ流が乏しいので好発するのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞肺の上の方は血流やリンパ流が乏しいので好発するのでしょうか？
呼吸による肺の可動性が乏しく、リンパによるドレナージから免れやすいためですね。
Tbに至らず、小葉中心性陰影+浸潤影としてしまいました。
解説見て愕然。超反省です。
毎日が精進ですね。また頑張ります。
アウトプットありがとうございます。
＞Tbに至らず、小葉中心性陰影+浸潤影としてしまいました。
所見としては取れています。
あとは空洞性病変を複数認めている点や、場所から、結核ではないか！と疑えるかですね。
非結核性抗酸菌症としてしまいました。
結核と、非結核性抗酸菌症を、見分けるポイントはありますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞結核と、非結核性抗酸菌症を、見分けるポイントはありますでしょうか？
難しい場合もありますが、
2次結核の好発部位は、上葉の肺尖部(S1,S2,S1+2)や背側の区域(S6)。
非結核性抗酸菌症で最も頻度が多いＭＡＣ症は中葉舌区に多い。
という場所の違いがまずあります。
また、非結核性抗酸菌症には、結核類似型という結核に似ているタイプもあるのですが、空洞形成の割合はやはり結核の方が多いですね。
また、小葉中心性の粒状影をともに認めますが、その粒が細かくて濃いのが結核の特徴でもあります。
また、非結核性抗酸菌症は中高年女性に多いので今回のように40歳の男性というのも、より結核を疑う臨床情報となります。
区域性で小葉中心性粒状影を呈し空洞影も認めるということで肺抗酸菌感染症を疑う なかでも上葉に病変が強いことからすると 結核>非結核性抗酸菌症と考えると回答しました。検査しなければわからないと言えば、そうかもしれませんが、別の方も質問されていたように 結核と非結核性抗酸菌症の鑑別点を御教示いただければ幸いです。
アウトプットありがとうございます。
＞区域性で小葉中心性粒状影を呈し空洞影も認めるということで肺抗酸菌感染症を疑う なかでも上葉に病変が強いことからすると 結核>非結核性抗酸菌症と考えると回答しました。
バッチリです！
＞区域性で小葉中心性粒状影を呈し空洞影も認めるということで肺抗酸菌感染症を疑う なかでも上葉に病変が強いことからすると 結核>非結核性抗酸菌症と考えると回答しました。
別の方のところに記載させていただいた通りですが、
まず肺尖部やS6といった部位が重要。
粒が細かくないことももちろんありますが、小葉中心性に分布する粒々が非常に細かくかつ濃い（高コントラスト）である場合は、「これは結核ぽいな」と疑うようにしています。
炎症所見の弱い部位を観察する、中心小葉性の粒状影の形を観察する。どの原因菌でも最後は強い浸潤影になって区別がつかないからでしょうか？また空洞はいつごろできるのでしょうか？もし咳嗽数日で胸部CTを撮影したら空洞や浸潤影はなく、中心小葉の形態から判断するのでしょうか？あと区域。結核は念頭において、という事ですね。
アウトプットありがとうございます。
＞炎症所見の弱い部位を観察する、中心小葉性の粒状影の形を観察する。どの原因菌でも最後は強い浸潤影になって区別がつかないからでしょうか？
おっしゃるとおりです。強い浸潤影となってはもともとどういった特徴がある病変だったのかわからなくなるためですね。
＞また空洞はいつごろできるのでしょうか？もし咳嗽数日で胸部CTを撮影したら空洞や浸潤影はなく、中心小葉の形態から判断するのでしょうか？あと区域。結核は念頭において、という事ですね。
ちょっと調べた限り空洞がいつからできるかについては記載がありませんでした（またあれば追記します）。
そもそも空洞は、乾酪壊死が気道と交通して喀出されできるものですので、少なくとも超初期ではありません。
ですので、初期の場合は、おっしゃるように小葉中心性の粒状影（でかつ粒が細かくて、濃く、tree in bud appearanceを認める）と部位から推測します。
いつもありがとうございます。肺炎の画像を段階的に学ぶことができております。
一つ質問なのですが、右肺の浸潤影を網状影ととり、年齢や性別、生活歴から初期の肺癌(特に肺腺癌)も鑑別にあげました。画像上では除外することができませんでした。
TBLBなどによる精査も積極的に考慮すべきでしょうか?
アウトプットありがとうございます。
＞右肺の浸潤影を網状影ととり
左ですかね。
＞年齢や性別、生活歴から初期の肺癌(特に肺腺癌)も鑑別にあげました。画像上では除外することができませんでした。
TBLBなどによる精査も積極的に考慮すべきでしょうか?
結核含め浸潤影の中に肺癌が紛れている可能性は常に否定できませんので、ＣＴでフォローする必要がありますね。
肺炎が治癒したあとにも肺癌を疑う陰影が残っていれば精査ということになりますね。
tree in bud appearance＋小葉中心性の末梢まで濃い結節影が、線香花火のように見えました。
線香花火と空洞を見たら結核を疑えるように次から気をつけたいと思いました。
(前回は長々としたコメントを送ってしまい、申し訳ありません。)
アウトプットありがとうございます。
＞小葉中心性の末梢まで濃い結節影が、線香花火
よい例えですね(^^)
細かくて濃いのが特徴で典型的です。
さらに空洞があればより疑わしいですね。
上葉有意な陰影と空洞から正解には至りましたが、Tree in bud appearaceについて視覚的に迷いが残っています。心不全などでみられるという肺門理増強とどう見分けたらいいでしょうか。もちろん周囲の粒状影など他所見からの情報も大きいかと考えますが・・・初歩的ですいません、宜しくお願いします
アウトプットありがとうございます。
＞Tree in bud appearaceについて視覚的に迷いが残っています。心不全などでみられるという肺門理増強とどう見分けたらいいでしょうか。
Tree in bud appearaceは気道にチーズのような乾酪壊死物質が埋め尽くされているから見えると想像していただければいいです。
あくまで見えているのは気道です。
ただし、シェーマのように綺麗に分枝状に見えずにところどころＹ字状やＶ字状に見えるのが通常です。
一方で、心不全などでみられるという肺門理増強は気道ではなく、回収しきれない水がリンパ路に溢れている状態です。
広義リンパ路は、
・気管支血管束周囲
・小葉間隔壁
・胸膜
・肺静脈周囲間質
に存在します。気管支(血管束)周囲にも認めるのですが、Tree in bud appearaceのような形ではなく、また小葉間隔壁の肥厚などが起こることで区別できます。
肺水腫については今後出てきますのでそちらと今回の症例を見比べていただけたらと思います。
「その病原体がどのような所見を示すのかは、浸潤影のように炎症所見が強い場所ではなく、少し弱い部位を観察することが重要です。」これは自分にとっては金言というか目から鱗で、今後非常に役に立ちそうな考え方でした。
解答には結核を記載できましたが、consolidationがあり自信がなく肺炎と書きました・・・。肺胞性肺炎をきたすものでも初期なら気管支肺炎像を呈するし、気管支肺炎をきたすものでも進行して浸潤がみられれば肺胞性肺炎像に見える、ということですよね。どの所見に注目するかも大事なんですね。
ところで、昔診断科の先生から「すりガラス影」「浸潤影」といったワードについて、「単純写真なら、X線を照射した結果得られる”影”だから正しいけど、CTは輪切りにしてそのものを見てるから”すりガラス状濃度上昇”、”～状濃度上昇”が本来の言い方だよ」と教わってから、ESPRESSO画像診断でも読影レポートでもCTでは「すりガラス影」「浸潤影」を使わずに「すりガラス状濃度上昇」「consolidation」を使っていたのですが、読み手側の依頼医の先生はそういった知識がないことが多いとすると、「すりガラス影」「浸潤影」の方が言葉の正確さを犠牲にしても伝わりやすいんじゃないか・・・と思うことがあります、先生は何かご意見ありますか？
アウトプットありがとうございます。
＞これは自分にとっては金言というか目から鱗で、今後非常に役に立ちそうな考え方でした。
私も初めてこれを聞いたときはなるほど！と思いました。
＞肺胞性肺炎をきたすものでも初期なら気管支肺炎像を呈するし、気管支肺炎をきたすものでも進行して浸潤がみられれば肺胞性肺炎像に見える、ということですよね。
おっしゃるとおりです。
＞「すりガラス影」「浸潤影」の方が言葉の正確さを犠牲にしても伝わりやすいんじゃないか・・・と思うことがあります、先生は何かご意見ありますか？
私もそう思っています。そうも思っていますし、性格的にどっちでもいいとも思っています(^_^;)
この講座では正確にはconsolidationと表現すべきところを、浸潤影と表現していますが、気になる方はconsolidationに置き換えて読んでいただきたいと思います。
乾酪壊死が詰まっていくからtree in bud appearanceになり、それが喀出で根こそぎ撮れると空洞になるというのが目から鱗でした。だからはっきり白く見えるんですね。
病態と画像が頭の中でリンクしました。
アウトプットありがとうございます。
＞乾酪壊死が詰まっていくからtree in bud appearanceになり、それが喀出で根こそぎ撮れると空洞になるというのが目から鱗でした。だからはっきり白く見えるんですね。
そうですね。その点を覚えておけば結核の画像をイメージしやすいと思います。
なぜその画像所見を呈するのかよくわからない起炎菌も多いですが、結核はその点わかりやすいと思います。
１日目で肺結核外したので、（マイコプラズマ肺炎）今回はかえって混乱してしまいました。
確かに、粟粒性病変あったので、かなり、広範囲に肺がやられていることは分かったのですが。
ここまでひどくなって、来院するんだ、と感じました。
乾酪壊死、病理学でならった、懐かしい用語だわ。
乾酪壊死の状態を学べたので、今日も勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞１日目で肺結核外したので、（マイコプラズマ肺炎）今回はかえって混乱してしまいました。
粒の小ささ、空洞性病変、病変の分布などを参考にしてみてください。
＞乾酪壊死の状態を学べたので、今日も勉強になりました。
よかったです！(^^)
病原体を胸部CTから推測する際、画像所見の強いところより、弱い部分を参考にするというのは知りませんでした。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞病原体を胸部CTから推測する際、画像所見の強いところより、弱い部分を参考にするというのは知りませんでした。
強いところはコンソリデーションとなってしまうため弱いところを参考にしてください。
確かにこのような視点は腹部や頭部などではないですね。
どんな所見でも結核を鑑別に入れる、ということを聞いたことがあります。
ただ今回の症例と解説で、積極的に結核らしいという所見が浮き彫りにされた様に思われました。
繰り返し勉強したいと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞積極的に結核らしいという所見が浮き彫りにされた様
そうですね。いつも結核を除外するわけにはいかないので、積極的に結核らしい所見というのを押さえておいてください。
解説ありがとうございます。15枚目のCT画像では左肺で小葉中心性の病変ですが胸膜直下がスペアされておらず、胸膜上にも結節を認めるように思います。これは小葉中心性でも程度の問題で進展したような、非特異的な所見でしょうか、それとも結核を示唆する所見となるのでしょうか。例えば鑑別の1つになる肺MAC症では胸膜直下の結節とその所属気管支の拡張がやさしイイ胸部画像教室p.170などで記載されていますが無関係な機序となりますでしょうか（今回、気管支拡張は明らかでないとは思いますが）。よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞15枚目のCT画像では左肺で小葉中心性の病変ですが胸膜直下がスペアされておらず、胸膜上にも結節を認めるように思います。これは小葉中心性でも程度の問題で進展したような、非特異的な所見でしょうか、それとも結核を示唆する所見となるのでしょうか。
別のコメントにも記載しているか、動画内で解説していると思いますが、気管支肺炎のパターンであっても炎症が強いところでは胸膜直下がspareされませんので、炎症が弱いところで評価するようにしてください。結核を示唆する所見ではありません。
復習
結核
・空洞、air Bronchogram有する浸潤影（気管支壁肥厚ははっきりしない。胸膜直下は保たれている。）
・小葉中心性の粒状影、きめ細かい（マイコプラズマは癒合性あり。）
・S1,2,6に多い
・tree in bud apperance
・免疫低下の患者は典型的な画像を示さない。
・肉芽腫性病変、乾酪性が呼吸細気管支〜肺胞道。
アウトプット&まとめありがとうございます。
空洞のある浸潤影がある部位は、S3領域でいいんでしょうか？
それと、このように空洞のある浸潤影がある方は排菌も多い傾向でしょうか？
S1領域のみ、分枝状影と粒状影だけのTbの方が最近いて、排菌はしていませんでしたので、気になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞空洞のある浸潤影がある部位は、S3領域でいいんでしょうか？
S3領域です。
＞このように空洞のある浸潤影がある方は排菌も多い傾向でしょうか？
空洞結節およびtree in bud appearanceは結核の活動性病変を意味します。
ですのでこれらの所見がある場合は、排菌も多い傾向にあると考えられます。
実際の症例で悩ましい症例があり，過去本講座受講時のノートを見返してこの記事に帰ってきて復習しております。
各論っぽい相談をしていいものかわからなかったのですが…
一度理解したつもりでも実際臨床で遭遇すると混乱してしまったところがありご容赦ください。
52歳男性。10日前からの湿性咳嗽と倦怠感を主訴に外来受診。現喫煙・大酒家で糖尿病もあり，年齢以上に様々なリスクは高い方と思われます。
ダイエットしてるわけじゃないのに，体重が85kgから78kgに減ったということでした。
採血ではCRP11 WBC12000の炎症反応上昇を認めました。
問題の画像初見です。供覧できず恐縮ですが、びまん性に小葉中心性の多発粒状影〜一部僅かに斑状影を認め、全体的ではありますがtree in budにみえました。
空洞や結節は認めませんでした。
結核にせよ非結核性抗酸菌症にせよ、ある程度部位は偏在性なことが多いし、結節や空洞もないので考えにくいかと思いますが、実臨床的に完全に除外できるかはわからずQFTは提出しています。
本記事の表からするとウイルスや真菌が多いのかと思われますが、喀痰・血液培養施工し抗生剤フリーで外来フォロー予定としております。
実際びまん性粒状影に出会ったのは正直ほとんど初めてで、ウイルスと言っても実際どのようなウイルスが想定されるのか、真菌もこの状況で鑑別すべきなのか、抗菌薬選択は念のため非定型肺炎などとしてカバーして投与すべきなのか、など悩ましいです。
もしご経験がありましたらご教示いただけますと幸いです。
長文となり恐縮ですが、何卒よろしくお願い申し上げます。
ご無沙汰しております。
びまん性の小葉中心性分布の場合、文字通りびまん性汎細気管支炎という疾患があります。
抗生剤の進歩により最近はあまり見る機会は少ないですが。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/5094
びまん性汎細気管支炎ですか…！
全く鑑別に浮かんでませんでした汗
この機会にぜひ復習させていただきます。
ウイルスも真菌もびまん性汎細気管支炎も、いずれも診断が容易でないものばかりで頭を悩ませてしまいますね。
ご経験的に、びまん性粒状影(強弱もなく全肺野に一定)で抗酸菌症、という症例経験はおありでしょうか？
＞ご経験的に、びまん性粒状影(強弱もなく全肺野に一定)で抗酸菌症、という症例経験はおありでしょうか？
結核ならば粟粒結核でびまん性粒状影になりますが、非結核性抗酸菌症では見たことがありません。
また小葉中心性の分布でということならば、結核の場合でもありません。