腎盂・尿管の陰影欠損とは、CTウログラフィ(CTU)の排泄相で造影剤に満たされた内腔の一部が欠けて見える所見で、最も多い原因は尿路上皮癌ですが、凝血塊・乳頭の変化・ポリープでも起こります。研修医のハジメくんと一緒に、陰影欠損と壁肥厚を「造影されるか・壁に接しているか・単純CTで高吸収か・範囲と対称性」で見分ける手順を整理します。
先に結論
- 陰影欠損とは、排泄相で造影剤に満たされた腎盂・尿管の内腔が欠けて見える所見。壁肥厚は内腔に突出せず壁そのものが厚くなる所見。どちらもまず尿路上皮癌を考える。
- 良性のふるい分けは4点: 造影されるか・造影尿に囲まれ体位で動くか(凝血塊の手がかり)・単純CTで高吸収か(結石・凝血塊・出血)・全周性で滑らか・対称で均一に造影されるか(炎症。範囲の長さだけでは決められない)。経過で消えれば良性と確かめられる。
- CTUは尿路上皮癌の診断能が高い(メタ解析で感度92%・特異度95%)。良性を示す所見と尿細胞診の陰性は、不要な腎尿管全摘を避ける手がかりになる。
目的から読む: 陰影欠損・壁肥厚とは / CTウログラフィの撮り方 / 陰影欠損の鑑別 / 壁肥厚の鑑別 / 報告と次の検査
腎盂・尿管病変の鑑別 早見表
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| CTウログラフィの診断能 | 13研究1,233人のメタ解析で、患者単位の感度92％・特異度95％(Janisch 2020) |
| 陰影欠損の鑑別 | 乳頭状の尿路上皮癌、凝血塊、結石、肥大した乳頭、乳頭壊死、線維上皮性ポリープ、嚢胞性腎盂尿管炎(Martingano 2020) |
| 壁肥厚の鑑別 | 平坦型・浸潤型の尿路上皮癌、尿路上皮下出血、炎症・感染、結核、後腹膜線維症(Martingano 2020) |
| 良性を示す手がかり | 造影されない・造影尿に囲まれる・体位で動く(凝血塊)、単純CTで高吸収(結石・凝血塊・出血)、全周性で滑らか・対称で均一に造影される壁肥厚(炎症)、経過で消える |
腎盂・尿管の陰影欠損・壁肥厚とは？ 尿路上皮癌の形と似る良性病変
陰影欠損は、内腔を満たした造影剤の中に、造影剤が入らない部分が見える所見です。壁肥厚は、内腔に突出せずに腎盂・尿管の壁が厚くなる所見です。尿路上皮癌はどちらの形もとるので、まず「どちらの形か」を決め、それぞれの形に似る良性の病変と比べます。
確かめるのは、造影されるか、壁から生えているか、単純CTで白いかの3つです。
腎盂・尿管の尿路上皮癌は、CTで乳頭状、浸潤性の乳頭状、びまん性に浸潤するタイプに分けられ、良性の病変はそれぞれの形に似ることがあります。鑑別に役立つのは、造影のされ方、病変の場所、尿路の硬さ、壁肥厚の範囲です(Wang 2009)。
| 尿路上皮癌の形 | 似る良性の病変(Wang 2009) |
|---|---|
| 乳頭状(内腔に突出する腫瘤) | 線維上皮性ポリープ |
| 浸潤性の乳頭状 | 子宮内膜症、腎性腺腫、真菌球、マラコプラキア、炎症性偽腫瘍 |
| びまん性浸潤(壁肥厚) | 複雑な尿路結石、結石の通過後、感染を伴う腎盂尿管移行部の慢性閉塞、非典型的な腎盂腎炎、結核 |
マラコプラキアは膀胱に多い慢性炎症で、腫瘍に似た形のCT・MRI所見はマラコプラキアとはで確かめられます。
CTウログラフィ(CTU)の撮り方と見方
CTウログラフィは、造影剤が尿に出てくる排泄相を撮り、腎盂・尿管の内腔を造影剤で満たして、陰影欠損や壁の厚さを見る検査です。単純CTで結石と出血を、腎実質相で病変の造影効果を、排泄相で内腔の形を見ます。
結石や血のかたまりが白いことは、単純CTを見てはじめてわかります。あとで出てくる尿路上皮の下の出血も、単純CTがないと見逃しやすい病変です。
CTUの正確度は94.2〜99.6％と、従来の静脈性尿路造影の80.8〜84.9％より高く、静脈性尿路造影に代わって第一選択の検査になっています(Jinzaki 2016)。13研究1,233人のメタ解析でも、患者単位の感度は92％、特異度は95％でした(Janisch 2020)。
撮り方には、単純・腎実質相・排泄相を別々に撮る方法と、造影剤を分けて注入して実質と排泄を1回で撮る方法(split-bolus)があります。
| 時相 | 確かめること |
|---|---|
| 単純CT | 結石・出血などの高吸収。造影前の濃さを基準にする。 |
| 腎実質相 | 病変の造影効果。単純CTと比べる。 |
| 排泄相 | 内腔の陰影欠損・壁の厚さ。ウインドウ幅を広げて見る。 |
| split-bolus | 造影剤を分けて注入し、腎実質相と排泄相を1回の撮影にまとめる方法。 |
排泄相の画像は造影剤が非常に白く写るため、ウインドウ幅を広げて見ないと、小さな腫瘍が造影剤に埋もれて見えなくなります(Martingano 2020)。排泄相の基本は造影CTの排泄相で膀胱内に見える造影剤でも説明しています。
腎盂・尿管の陰影欠損の鑑別: 尿路上皮癌・凝血塊・乳頭の変化
陰影欠損は、単純CTで高吸収なら結石(ときに出血)、造影される軟部組織なら尿路上皮癌を考えます。凝血塊も単純CTで軽度高吸収になるので、高吸収でも造影効果・形・動きで評価を続けます。造影されず、造影尿に囲まれる・体位変換で動くなら凝血塊、形が整っていれば乳頭の変化やポリープを考えます。
尿路上皮癌
腎盂の小さな尿路上皮癌は、単純CTで軟部組織の濃さの病変として見え、造影早期(皮髄相)で均一に造影され、排泄相で陰影欠損になります(Martingano 2020)。腎杯に腫瘍が広がって腎杯をふくらませる「oncocalyx」や、腎杯の出口がふさがれて上流が造影されずに拡張する「phantom calyx」も、尿路上皮癌を示す所見です。腎盂癌・尿管癌の病期分類は腎盂癌・尿管癌の画像診断にまとめています。
引用元の図 腎盂腎杯の乳頭状腫瘍(oncocalyxとphantom calyx)
引用：Martingano P, et al. Medicina 2020(Figure 3)、CC BY 4.0(加工なし)
排泄相の冠状断です。(a)充実性の組織が上腎杯をふくらませて覆っています(矢印、oncocalyx)。(b)腎盂から腎杯の付け根にある充実性の組織(白抜き矢印)のため、その上流の腎杯が造影されないまま拡張しています(＊、phantom calyx)。
phantom calyxでは、腫瘍が腎杯の付け根(漏斗部)をふさいで上流の腎杯が拡張し、排泄相で造影された尿がそこに描出されない状態です。数えた腎杯が足りないときは、付け根に軟部組織がないかを探します。
| 順番 | 確認すること | 判断と次の確認 |
|---|---|---|
| 1 | 単純CTで高吸収か | 強い高吸収は結石、軽度高吸収は凝血塊など。高吸収でもここで評価を終えず、造影効果の確認へ進む。下部尿管の小さな石灰化は静脈石との区別も必要。 |
| 2 | 造影されるか | 造影される軟部組織なら尿路上皮癌を考える。辺縁が滑らかで形が整い、壁肥厚がなければ線維上皮性ポリープも考える。造影されなければ次へ。 |
| 3 | 造影尿に囲まれるか・体位で動くか | 造影されず、周囲を造影尿に囲まれ、体位で動けば凝血塊を示唆する。経過での消失も確認する。壁から離れた形が常に見えるとは限らない。 |
| 形も確認 | 乳頭・腎杯の形 | 滑らかで円蓋部の形が保たれる：肥大した乳頭。乳頭中央に造影尿が入り、涙滴状・ball-on-teeを示す：乳頭壊死。小さく整った欠損が多発し、辺縁がホタテ貝状：嚢胞性腎盂尿管炎。 |
| 総合判断 | 尿細胞診・尿管鏡と合わせて判断する。 | |
腫瘍と間違えやすい陰影欠損
| 病変 | CTでの手がかり(Martingano 2020) |
|---|---|
| 凝血塊 | 単純CTで軽度高吸収。造影されず、造影尿に囲まれる(壁と接しない)、体位変換で動くことが手がかり。経過で消える |
| 肥大した乳頭 | 辺縁が滑らかで形が整った陰影欠損。腎杯の円蓋部の形が保たれる |
| 乳頭壊死 | 乳頭の中央に造影された尿が入り込む(涙滴状、ball-on-tee)。末期には壊死した乳頭が陰影欠損になる |
| 線維上皮性ポリープ | 滑らかな辺縁の腫瘤が尿管内にあり、壁肥厚を伴わない。典型的でないと尿路上皮癌との区別は難しい |
| 嚢胞性腎盂尿管炎 | 小さく整った陰影欠損が多発。CTでは造影される壁肥厚の中の小さな低吸収(Martingano 2020)。側面では尿管の辺縁がホタテ貝状に波打つ(Rothschild 2011) |
結石は単純CTで高吸収なので、ほとんどの場合CTで区別できます。CTUは尿路上皮癌と、結石や凝血塊とを確実に区別できる点が、静脈性尿路造影より優れています(Jinzaki 2016)。下部尿管の小さな石灰化では静脈石との区別が問題になります(尿管結石と静脈石の違い)。
凝血塊は「壁から浮いている」
凝血塊は、3方向で見ると周りを造影尿に囲まれていることが多くあります。ただし壁から離れて見えるのは典型的な手がかりで、いつもそう見えるとは限りません。単純CTで軽度高吸収なので、結石と決めつけないことも大切です。次の症例で、横断だけでなく冠状断・矢状断でも壁から離れていることを確かめてください。
引用元の図 腎杯内の凝血塊
引用：Martingano P, et al. Medicina 2020(Figure 9)、CC BY 4.0(加工なし)
排泄相の横断像(a)・冠状断(b)・矢状断(c)です。上腎杯の中に小さな陰影欠損があり、腎杯の壁とは接していません。壁から離れて浮いているように見える点が、凝血塊を考える手がかりになります。
尿管・腎盂の壁肥厚の鑑別: 尿路上皮癌・尿路上皮下出血・炎症
壁肥厚は、不整で範囲が限られ腎洞脂肪へ広がるなら尿路上皮癌を考えます。単純CTで高吸収なら尿路上皮下出血、全周性で滑らか・対称で均一に造影されるなら炎症を示唆します(短い区間でも炎症はあり、範囲だけでは決められません)。大動脈の周りから両側の尿管を外から寄せるなら後腹膜線維症を考えます。
尿路上皮癌の壁肥厚
尿路上皮癌には、内腔に突出せず壁が不整に厚くなる平坦型や、腎盂腎杯の壁が広く厚くなり腎洞の脂肪に浸潤する浸潤型があります(Martingano 2020)。浸潤型では、腎実質に直接広がった部分が皮髄相で髄質より強く造影され、腎実質相で洗い出しを示すことがあります。尿管癌の病期の見方は尿管癌の病期診断とCT画像所見で説明しています。
腫瘍と間違えやすい壁肥厚
| 病変 | CTでの手がかり |
|---|---|
| 尿路上皮下出血 | 単純CTで高吸収の壁肥厚。造影後は腫瘍と区別しにくい。凝固障害(抗凝固療法など)の情報が診断に欠かせない(Gayer 2011)。経過のCTで消える(Martingano 2020) |
| 炎症 | びまん性で均一に造影される壁肥厚と腎洞脂肪の濃度上昇、軽い水腎症。長い範囲の壁肥厚は良性に多く、尿路上皮癌は短い区間に多いが、短い区間の炎症もあり範囲だけでは区別できない。経過で消えれば良性と確かめられる(Martingano 2020) |
| 結核 | 腎盂から尿管全体に及ぶ造影される壁肥厚と、多発する腎杯のびらん(Martingano 2020) |
| 後腹膜線維症 | 大動脈の周りを造影効果の弱い軟部組織が取り囲み、両側の尿管を内側に寄せて狭くする(外からの病変)(Martingano 2020) |
尿路上皮下出血は、造影後は腎盂を均一な厚さの軟部組織が包むように見え、腫瘍と似てしまいます(Gayer 2011)。単純CTを撮っていないと見逃しやすい病変です。凝固障害のある患者さんでは、造影後の画像だけで尿路上皮癌と決めず、単純CTで壁が高吸収かを確かめます(Gayer 2011)。
後腹膜線維症の広がり方と悪性との見分け方は、後腹膜線維症とは？CT・MRI所見と水腎症で症例と合わせて見られます。
報告に書くことと次の検査(尿管鏡・生検)
報告には、病変の形と範囲、造影効果、壁の外への広がり、多発病変、上流の拡張と腎機能を書きます。尿路上皮癌が疑われれば尿管鏡と生検で組織を確かめることが多く、良性を示す所見と尿細胞診の陰性は不要な腎尿管全摘を避ける手がかりになります。
CTUで良性の病気を示す所見がそろい、尿細胞診が陰性であれば、不要な腎尿管全摘を避ける大切な手がかりになります(Jinzaki 2016)。一方で、尿路上皮癌が疑われる場合は、尿管鏡と生検で組織を確かめることが多くなります。欧州泌尿器科学会(EAU)の2023年の指針は、組織型と画像を含む臨床所見で患者さんのリスクを分け、低リスクで腎が2つとも機能している患者さんには腎温存の治療を最初の選択肢として示すことを勧めています(Rouprêt 2023)。そのリスク分けに、画像の大きさ・範囲・多発かどうかが使われます。
| 報告に入れること | 理由 |
|---|---|
| 病変の形(内腔への突出か、壁肥厚か)と大きさ・範囲 | リスク分類と治療法の選択に使う |
| 造影効果の有無(単純CTとの比較) | 腫瘍と凝血塊・出血の区別 |
| 壁の外への広がり(腎洞脂肪・尿管周囲の脂肪) | 病期に関わる |
| 多発病変・反対側・膀胱 | 尿路上皮癌は多発することがある |
| 上流の拡張(水腎症)と腎機能 | 腎温存治療を考えるときの条件 |
上流の拡張の見方は水腎症のCT画像診断で説明しています。
よくある勘違い
Q. 腎盂・尿管に陰影欠損があれば、尿路上皮癌と考えてよい？
最も多いのは尿路上皮癌ですが、凝血塊・結石・乳頭の変化・線維上皮性ポリープ・嚢胞性腎盂尿管炎も陰影欠損になります(Martingano 2020)。単純CTで高吸収か、造影されるか、造影尿に囲まれ体位で動くかを確かめ、尿細胞診や尿管鏡と合わせて判断します。
Q. 造影CTで腎盂の壁が全周に厚ければ、浸潤型の腎盂癌？
抗凝固療法などの凝固障害がある人では、尿路上皮下出血のことがあります。単純CTで壁が高吸収なのが手がかりで(Gayer 2011)、経過のCTで消えることも確かめられています(Martingano 2020)。
Q. CTウログラフィは排泄相だけ撮れば十分？
単純CTは結石や出血の確認に、腎実質相は腫瘍の造影効果の確認に役立ちます。どの時相を撮るか(別々に撮るか、split-bolus でまとめるか)は目的と施設で決まります。排泄相はウインドウ幅を広げて見ます(Martingano 2020)。
今日のまとめ
- まず陰影欠損か壁肥厚かを決め、どちらも尿路上皮癌を第一に考える。
- 良性のふるい分けは造影効果・壁との接し方・単純CTの高吸収・範囲と対称性。凝固障害があれば単純CTで尿路上皮下出血を確かめる。
- 排泄相はウインドウ幅を広げて見る。報告には形・範囲・造影効果・壁外への広がり・多発・水腎症と腎機能を書く。
根拠(もう少し詳しく)
- Janisch 2020：病変単位の感度は研究ごとに91〜97％でした。逆行性腎盂尿管造影の正確度がCTUより高かった(97％と94％)とする研究も1つ含まれています。
- Jinzaki 2016：CTUは、良性の病気に特徴的な所見も示すことができる検査として紹介されています。
参考文献
- Martingano P, Cavallaro MFM, Bozzato AM, et al. CT Urography Findings of Upper Urinary Tract Carcinoma and Its Mimickers: A Pictorial Review. Medicina (Kaunas). 2020;56(12):705. PubMed
- Janisch F, Shariat SF, Baltzer P, et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomographic (MDCTU) in upper tract urothelial carcinoma (UTUC): a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2020;38(5):1165-1175. PubMed
- Jinzaki M, Kikuchi E, Akita H, et al. Role of computed tomography urography in the clinical evaluation of upper tract urothelial carcinoma. Int J Urol. 2016;23(4):284-98. PubMed
- Wang J, Wang H, Tang G, et al. Transitional cell carcinoma of upper urinary tract vs. benign lesions: distinctive MSCT features. Abdom Imaging. 2009;34(1):94-106. PubMed
- Gayer G, Desser TS, Hertz M, et al. Spontaneous suburothelial hemorrhage in coagulopathic patients: CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(5):W887-90. PubMed
- Rothschild JG, Wu G. Ureteritis cystica: a radiologic pathologic correlation. J Clin Imaging Sci. 2011;1:23. PubMed
- Rouprêt M, Seisen T, Birtle AJ, et al. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: 2023 Update. Eur Urol. 2023;84(1):49-64. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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