フリーエアー(腹腔内遊離ガス)のCT・レントゲン所見と消化管穿孔以外の原因

腹腔内遊離ガス(free air、フリーエアー)とは、胃や腸の内腔ではなく腹膜腔にあるガスです。研修医のハジメくんと一緒に、CT・レントゲンでの探し方、消化管穿孔以外の原因、異所性ガスの見分け方を整理します。

目的から読む: free airとは / レントゲン所見 / CT所見 / 穿孔以外の原因 / 手術が必要か / 異所性ガスの鑑別

腹腔内遊離ガス(free air)とは？腸管内ガスとの違い

胃腸の内腔の外にあり、腹膜腔にたまったガスを腹腔内遊離ガスと呼びます。pneumoperitoneum(気腹)も同じ状態を指す言葉です。

ガスは体位に応じて重力と反対の高い側に集まります。立位と仰向けでは探す場所が変わります。腸管内、後腹膜、血管内、腸管壁内のガスを、まとめてfree airと呼ばないようにしましょう。

フリーエアーのレントゲン所見：横隔膜下と腸管壁を見る

立位胸部X線では、横隔膜と肝臓の間の三日月状の黒い影が手がかりです。仰向けで撮った腹部X線では、別のサインを探します。

撮影体位	探す所見	注意点
立位胸部X線	右横隔膜と肝臓の間の三日月状の透亮像	左横隔膜下の胃泡は正常の腸管内ガス
左側臥位(水平線束)	高い側になる肝臓の右外側と腹壁の間のガス	立位が難しい場合の探し方
仰臥位腹部X線	Rigler sign：腸管壁の内外がガスで縁どられる。Football sign：大量のガスによる腹部の楕円形の透亮像	横隔膜下の三日月状の影がなくても否定しない

X線で見えなくても、腹腔内遊離ガスを否定できません。CTはX線より少量の遊離ガスを検出しやすい検査です(Pinto 2016)。比較研究の対象と数値は後半の「根拠」にまとめました。

仰臥位で見落としやすい所見は臥位のfree airと気胸の見落とし、腹部全体の確認順序は腹部レントゲンの読み方で確認できます。

フリーエアーのCT所見：ガスを見つけ、周囲を確認する

仰向けのCTでは、肝臓の前、腹壁直下、腸管の間にある壁外ガスを探します。見つけたら腸管壁と周囲の脂肪・液体も確かめます。

肺野条件など、ガスと脂肪の濃度差を確認しやすいウィンドウ表示も併用します。広いウィンドウだけで読影を終えず、通常の腹部表示に戻って腸管壁や液体を評価します。

• ガスの場所：腹膜腔か、後腹膜か、腸管壁内かを区別します。
• 腸管と周囲：壁の途切れ、壁外にまとまる気泡、脂肪のにごり、液体貯留など、穿孔の手がかりを探します。
• 腹部以外：病歴に応じて縦隔気腫・気胸・皮下気腫の併存も確認します。

穿孔部位を推定する具体的な見方は、消化管穿孔のCT画像のポイントで症例と合わせて確認できます。

消化管穿孔以外で腹腔内遊離ガスが生じる原因

腹腔に直接入る、女性生殖器を通る、胸から広がる、病変内のガスが漏れるという経路で整理すると、確認すべき病歴が見えてきます。

原因・経路	病歴・病態の例	判断するときの注意
医原性：腹腔に空気が入る	腹部手術・腹腔鏡後、腹膜透析、胃瘻や腹腔内チューブの留置・操作後	術後残存ガスと縫合不全などの合併症を区別する
女性生殖器・卵管経由	性交後、婦人科処置後、子宮卵管造影後など	膣・子宮・卵管と腹膜腔のつながりを考える
胸部からの進展	縦隔気腫、陽圧人工呼吸、心肺蘇生、気胸、気道損傷など	頸部・胸部・後腹膜のガスも探す。気道・食道損傷の評価は別に必要
腸管気腫症に伴うガス	腸管壁内の嚢胞状ガスが腹膜腔へ漏れる場合	良性のこともあるが、腸管虚血・壊死を除外せず評価する
ガスを含む感染巣の破裂	肝膿瘍、子宮留膿腫、気腫性胆嚢炎などの腹腔内破裂	消化管穿孔がなくても、感染源への処置が必要になり得る
外傷・その他	穿通性外傷、スキューバダイビング後など	外からの空気流入だけと判断せず、臓器損傷も調べる

非手術的気腹の原因は、腹部・胸部・婦人科的な原因などに分けられます(Mularski 2000、Williams 1997)。原因の候補があっても、それだけで穿孔を除外しません。

卵管経由：膣・子宮・卵管から腹腔へ

女性では膣→子宮→卵管→腹膜腔という連続した経路があります。性交や婦人科処置との時間的な関係を確認します。画像のガス分布だけで卵管経由と断定することはできません。

縦隔経由：胸部・頸部のガスも確認する

縦隔と腹部は食道裂孔などを介して連続し、胸部で生じたガスが腹部へ広がることがあります。陽圧人工呼吸や心肺蘇生に加え、外傷・感染・頸部処置などの病歴を確認します(Mularski 2000)。

肺気腫などの肺疾患も病歴の手がかりですが、肺疾患があるというだけでガスの発生源は決まりません。抜歯や扁桃腺切除後など、頸部の処置から縦隔を介した広がりを考える場合もあります。

症例：80歳代男性、気管挿管を試みた際の外傷性合併症

引用：Radiopaedia(Pneumomediastinum, pneumoperitoneum and subcutaneous emphysema)

肝臓の前方に多量の腹腔内遊離ガスがあり、ガスの中で肝鎌状間膜が線状に縁どられています(falciform ligament sign)。ガスそのものが線状の間膜なのではなく、周囲にガスが入ることで間膜の輪郭が見える所見です。

大動脈周囲の後腹膜にもガスが見られます。この症例は、気管挿管時の損傷に伴い、縦隔気腫・気腹・頸部と胸壁の皮下気腫を生じた症例とされています。単一の腹部断面から移動経路を確定することはできません。

胸部でのガスの探し方と気胸との違いは、縦隔気腫のレントゲン・CT所見で症例と合わせて確認できます。

膿瘍などの破裂と医原性ガスは、手術不要の意味ではない

肝膿瘍、子宮留膿腫、気腫性胆嚢炎の腹腔内破裂では、感染巣のガスが腹腔へ出ることがあります。消化管に穴がなくても、感染源への処置が必要になり得ます。ガスを含む肝膿瘍破裂で緊急手術・ドレナージが行われた報告もあります(Ukikusa 2001、PMID 11213050)。

腹部手術、胃瘻・腹膜透析・VPシャント・膿瘍ドレナージなどのチューブの留置や操作は、空気が腹腔へ入る契機として確認する病歴です。術後・処置後という理由だけで、縫合不全や臓器損傷を否定しないようにします。

膀胱内に入った空気が腹腔内へ漏れる場合には、腹腔内に通じる膀胱損傷の評価が必要です。「医原性」という言葉を「良性」の意味では使いません。

腹腔内遊離ガスで手術が必要か？量だけでは決まらない

非手術的気腹(nonsurgical pneumoperitoneum)は、手術を要する腹部病変がなく保存的に管理できる気腹を指します。消化管穿孔以外の気腹すべてを、この言葉でまとめないようにします(Mularski 1999、2000)。

少量のガスでも消化管穿孔はあり、多量でも非手術的な原因はあります。量の大小だけを穿孔の有無や手術適応の基準にしません。

腹膜炎を示す症状・徴候がない場合は、保存的管理を検討できることが報告されています(Mularski 1999)。ただし、腹痛・発熱・炎症反応、腹水や腸管周囲の炎症、全身状態の悪化があれば、穿孔・虚血・感染を再評価します。これらは穿孔だけに特有の所見ではありません。

画像だけで手術不要と結論せず、診察所見と経時変化を共有して判断します。緊急性が疑われる画像所見の伝え方は画像の重要所見(緊急で伝えるべき所見)とはを参照してください。

異所性ガスの鑑別：腹腔・後腹膜・肝内・腸管壁を区別する

ガスが存在する区画を決めてから、原因と緊急性を考えます。腹腔内遊離ガス、後腹膜ガス、門脈ガス、胆道気腫、腸管気腫症は異なる所見です。

ガスの種類	ガスの分布	代表的な原因	見分けのポイント
腹腔内遊離ガス	仰臥位では肝臓の前・腹壁直下・腸管の間など	消化管穿孔、術後、腹膜透析、卵管経由など	腹膜腔にあるガス。肝鎌状間膜が縁どられる場合がある
後腹膜ガス	腎周囲、大腰筋周囲、膵頭部周囲など	十二指腸・直腸など後腹膜側の穿孔、ERCP後、縦隔気腫の進展	腹膜の後ろの区画に広がる。原因により腹膜腔にも併存する
門脈ガス	肝臓の辺縁まで達する枝分かれ状のガス	腸管虚血・壊死、腸炎、腹腔内膿瘍、医原性など	肝内の末梢優位が手がかり。腸管虚血を評価する
胆道気腫(pneumobilia)	肝門部を中心とする胆管内のガス	ERCP・乳頭切開後、胆管空腸吻合後、胆石イレウス、胆道消化管瘻	肝内の中心優位が手がかり。胆道の処置・手術歴を確認する
腸管気腫症(pneumatosis intestinalis)	腸管壁の中に線状・嚢胞状のガス	腸管虚血・壊死、免疫抑制、COPD、膠原病、ステロイド使用など	壁内ガスと確認し、壁の造影効果、腸間膜血管、腹水も評価する

後腹膜ガスでも、緊急性が低いとは限りません。十二指腸や直腸の穿孔、ERCPなどの処置歴を確認し、液体貯留や全身状態を合わせます。ERCP後の後腹膜気腫は重要な原因の1つです(Vowinkel 2015)。

門脈ガスと胆道気腫では、末梢優位か中心優位かに加えて、腸管の状態と治療歴を見ることが大切です。肝内ガスには手術・塞栓術・焼灼術などに関連するものもあります(Shah 2011)。

門脈ガスがあるだけで手術適応は決まりません。腸管虚血や梗塞を疑う画像・臨床所見があるかで判断します。胆管炎や腸炎に伴い保存的治療で改善した例も報告されています(Hou 2004)。

処置後の腹腔外ガスの評価は内視鏡治療後の腹痛とCT、外傷後の壁外ガスや腸間膜の変化は腸管・腸間膜損傷のCTで確認できます。

根拠(もう少し詳しく)：研究の対象と数値

研究対象が限られる数値を、一般の診断感度や発生頻度に置き換えないようにします。本文の判断につながる研究の詳細をまとめます。

研究	対象・報告値	読み方
Stapakis 1992 PMID 1522261	診断的腹腔洗浄で腹腔内に空気が入った外傷患者13例。CTは13例すべて、立位胸部X線は5例(38%)で検出	この条件での比較であり、消化管穿孔全般のX線感度38%という意味ではない
Mularski 2000 PMID 10921609	非手術的気腹の文献レビュー。術後残存ガス25〜60%、腹膜透析カテーテル留置後10〜34%、消化管内視鏡処置後0.3〜25%(手技で異なる)と報告	過去の異なる対象・手技の報告範囲。現在の個別手技の合併症率ではない
Schindera 2006 PMID 16547739	門脈ガス11例。CTは11例すべてで検出、単純X線は撮影された8例中1例(12.5%)。急性腸間膜虚血6例(54.6%)、腸管気腫症の併存9例	門脈ガスを認めた小規模集団での検討。原因の重さは付随所見・臨床所見と合わせる
Kuhlman 1989 PMID 2707539	ERCP・乳頭切開後に合併症が疑われCTを受けた36例。後腹膜へのガス進展4例、気腹4例、十二指腸穿孔11例	合併症を疑った患者の検討であり、ERCPを受けた全患者での発生率ではない

よくある勘違い

ガスの存在、原因、手術の必要性を分けて考えると、早合点を避けられます。

参考文献

1. 大津画像カンファレンス 疾患・病態にせまる画像診断 腹部救急疾患 P106-7
2. 画像診断に絶対強くなるツボをおさえる！ P66-8
3. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med. 2000;28(7):2638-2644. PubMed
4. Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med. 1999;170(1):41-46. PubMed
5. Williams NM, Watkin DF. Spontaneous pneumoperitoneum and other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J. 1997;73(863):531-537. PubMed
6. Stapakis JC, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs. upright chest film. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(5):713-6. PubMed
7. Pinto A, Miele V, Schillirò ML, et al. Spectrum of Signs of Pneumoperitoneum. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37(1):3-9. PubMed
8. Shah PA, Cunningham SC, Morgan TA, et al. Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 2011;31(5):1403-13. PubMed
9. Schindera ST, Triller J, Vock P, et al. Detection of hepatic portal venous gas: its clinical impact and outcome. Emerg Radiol. 2006;12(4):164-70. PubMed
10. Hou SK, Chern CH, How CK, et al. Hepatic portal venous gas: clinical significance of computed tomography findings. Am J Emerg Med. 2004;22(3):214-8. PubMed
11. Vowinkel T, Senninger N [Retroperitoneal emphysema after endoscopic retrograde cholangiopancreatography]. Chirurg. 2015;86(5):462-7. PubMed
12. Kuhlman JE, Fishman EK, Milligan FD, et al. Complications of endoscopic retrograde sphincterotomy: computed tomographic evaluation. Gastrointest Radiol. 1989;14(2):127-32. PubMed
13. Ukikusa M, Inomoto T, Kitai T, et al. Pneumoperitoneum following the spontaneous rupture of a gas-containing pyogenic liver abscess: report of a case. Surg Today. 2001;31(1):76-9. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。