大動脈瘤とは？定義(胸部4.5cm・腹部3cm)と分類(紡錘状・嚢状、真性・仮性・解離性)、破裂しやすい動脈瘤とCT・治療

大動脈瘤とは大動脈にできたコブのことです。

コブが大きくなり、破裂してしまうと即、命に関わる病気です。

コブは通常、無症状のことが多いので、高血圧などのリスクがある人は、定期的にエコーなど検査をして、この病気があることをあらかじめ知っておく必要があります。

今回は、大動脈瘤の定義から、分類、原因、破裂の種類、CT画像所見、治療までまとめました。

大動脈瘤って、破裂しやすいの?

大きくなるほど破裂しやすくなります。おなかの大動脈では、およそ5cmをこえると治療を考えることが多いですよ。

先に結論：(大)動脈瘤とは・種類の早見表

動脈瘤とは、動脈の壁の一部が弱くなってコブのようにふくらんだ状態です。大動脈では、胸部で4.5cm超、腹部で3cm超(正常径の1.5倍)を大動脈瘤とします。多くは無症状で、大きいほど破裂しやすくなります。

分け方	種類
場所	胸部(上行・弓部・下行)/胸腹部/腹部(腎動脈の上か下か)
形	紡錘状(全周がふくらむ)/嚢状(一部が袋状に飛び出す。破裂しやすい)
壁のつくり	真性(壁の3層が保たれる)/仮性(壁が破れ、周りの組織に囲まれた血のたまり)/解離性(壁の中膜が裂けて二重の通り道)

大動脈瘤の定義は？

動脈瘤は、本来の正常な太さの1.5倍以上にふくらんだ状態と定義されます(Isselbacher 2022)。CTで測った大動脈の平均の太さは、上行大動脈で男性34.1mm・女性31.9mm、下行大動脈で男性25.8mm・女性23.1mm、腎動脈より下の腹部大動脈で男性19.3mm・女性16.7mmと報告されており(Rogers 2013)、年齢と体格で変わります。実際の目安として、日本の「2020年改訂版大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン」は、成人の大動脈の正常径を胸部30mm・腹部20mmとし、その1.5倍(胸部45mm・腹部30mm)を超えて拡大したものを大動脈瘤と定義しています(日本循環器学会ほか 2020)。腹部の3cm超は米国のガイドラインでも同じ目安です(Isselbacher 2022)。

大動脈瘤の定義

胸部大動脈瘤　大動脈径＞4.5cm
腹部大動脈瘤　大動脈径＞3cm

まずは正常な大動脈を、実際の胸部CT(正常例)で見てみましょう。心臓から出た上行大動脈は、大動脈弓で向きを変え、背骨の左前を下行大動脈として下っていきます。正常な胸部大動脈の太さは、上行大動脈で3cm台前半、下行大動脈で2cm台半ばほどです(Rogers 2013)。

胸部CT(造影・画像診断cafe正常例):大動脈弓・胸骨柄

胸部CT(造影・画像診断cafe正常例):上行大動脈・下行大動脈・胸骨体

※1.5倍に満たない大動脈径の拡大に対しては、瘤状拡張という用語が用いられます。

大動脈瘤の分類は？

大動脈瘤の分類には以下の点で分類します。

大動脈瘤の存在部位
大動脈瘤の形状
大動脈瘤壁の形状

大動脈瘤の存在部位による分類

動脈瘤が大動脈のうちどこに存在するのかで分類します。具体的には

胸部（上行、弓部、下行）：TAA(thoracic aortic aneurysm)と呼ばれる。
胸腹部（Crawford分類Ⅰ〜Ⅴ型）：TAAA(thoracoabdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。
腹部（腎動脈の上か下か）：AAA(abdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。

のどこにあるかで分けます。

胸部下行大動脈瘤や胸腹部大動脈瘤では、術前に脊髄を栄養する動脈の一つであるアダムキュービッツ動脈(Adamkiewicz artery)の同定が重要といわれています。

胸部上行大動脈、大動脈弓部、胸部下行大動脈の境界

上行大動脈：大動脈弁輪部から腕頭動脈分岐部まで、
弓部：腕頭動脈分岐部から左右肺動脈分岐部レベルにあたる第3、あるいは第4胸椎レベルまで
下行大動脈：これより遠位側

腹部大動脈(瘤)の境界

腎動脈分岐部を基準として腎動脈上、傍腎動脈、腎動脈下腹部大動脈に分類される。

胸腹部動脈瘤のCrawford分類

I型：左鎖骨下動脈より腎動脈まで及ぶ動脈瘤
II型：左鎖骨下動脈より腎動脈末梢側に進展する動脈瘤
III型：Th6レベルの下行大動脈より腎動脈末梢側に進展する動脈瘤
IV型：腹部分枝動脈以下の腹部大動脈全体に及ぶ動脈瘤
V型：Th6レベルの下行大動脈より腎動脈中枢に進展する動脈瘤

大動脈瘤の形状・形態による分類

動脈瘤には腹部であれ、頭の血管であれ、2種類の形状に分けられます。それが

嚢状動脈瘤(saccular aneurysm)：壁の一部に限られコブ状を呈する場合
紡錘状動脈瘤(fusiform aneurysm)：大動脈壁の拡大が概ね全周性

の2種類です。前者の嚢状の方が危険であり、サイズが小さくても破裂の危険があります。この点は頭の血管においても同様です。

紡錘状の場合も以下に当てはまる場合は破裂の危険があり、手術の適応となります。

なお、嚢状瘤の一般的な定義は、まだ局所、または変則性の大動脈の拡大という曖昧な定義しかなく、どちらか判断に迷う場合には、嚢状瘤として取り扱います。

大動脈瘤壁の形状による分類

大動脈瘤壁の形状については、

真性動脈瘤：大動脈壁が３層が保たれた本来の大動脈の壁から成る瘤。
仮性動脈瘤：一部もしくは３層が破綻し、本来の大動脈壁構造を伴わず破綻した外膜の一部や血栓、周囲結合織により囲まれている動脈瘤。
解離性大動脈瘤：大動脈解離により生じた偽腔が拡大し動脈瘤となったもの

に分けることができます。

仮性動脈瘤は、外傷や手術、炎症後に起こることが多いと言われています。

中膜レベルで２層に剥離したものは、大動脈解離と定義されます。その大動脈解離が原因となり、慢性期に大動脈が拡張したものを解離性大動脈瘤と言います。

大動脈瘤の原因は？

大動脈瘤の原因には、以下の原因があります。

動脈硬化によるもの（最多）
外傷によるもの
炎症によるもの：ベーチェット病、高安動脈炎、IgG4関連疾患など
感染によるもの
先天的な疾患によるもの：Marfan症候群、Ehlers-Danlos症候群、Loeys-Dietz症候群、Turner症候群など

動脈硬化が起こると、壁内に粥腫が形成され、壁が脆くなります。これにより大動脈が拡大します。

他には、危険因子として、高血圧、喫煙、慢性閉塞性肺疾患が破裂を助長するといわれています。

外傷による大動脈瘤

主に交通外傷や高所からの落下が原因となり発生する。
大動脈峡部が最多。

炎症性動脈瘤

動脈瘤壁の肥厚、動脈瘤周囲や後腹膜に広がる線維化(外筒のように広がりMantle signと呼ばれる)、消化管や尿路などの周囲臓器への炎症による癒着とそれに伴う瘻孔形成、水腎症を特徴とする動脈瘤。
腹部大動脈瘤の中では比較的まれ。
IgG4関連疾患の動脈病変と考えられるものと重度の動脈硬化による変化と考えられるものが混在。

感染性動脈瘤

敗血症や感染巣からの感染性塞栓が動脈硬化などで損傷している大動脈壁に付着して炎症を起こし大動脈瘤を形成したもの
現在では既存の大動脈瘤に感染が加わったものも含まれる。
大動脈瘤全体の中ではまれ。
原因菌としては、黄色ブドウ球菌およびサルモネラ菌の頻度が高い。
大動脈周囲の炎症性浮腫や膿瘍形成を伴った嚢状動脈瘤として描出されることが多い。

大動脈瘤の症状は？

通常、無症状のことが多いですが、症状を有する場合は特に注意が必要です。

大動脈瘤による症状には

圧迫症状
破裂に伴う症状

があります。

破裂を起こさなくても瘤が大きくなると、周囲の臓器を圧迫することによる圧迫症状が出てきます。圧迫症状には、

咳嗽
胸部痛、背部痛
腰痛、腹痛（腹部の場合）

が挙げられます。

破裂に伴う症状には、

動脈瘤の破裂による強い痛み
血圧低下などショック症状

を来すことがあり、これは破裂や切迫破裂（破裂の危険性がある動脈瘤）の状態を示唆し、注意が必要です。突然の強い腹痛・背中や腰の痛み、冷や汗、ふらつきがあるときは、すぐに救急を受診してください。

大動脈瘤の破裂の種類は？

frank rupture(open rupture)：動脈壁が完全に断裂している状態。胸腔や縦隔、後腹膜、腹腔内などの大動脈の外に血腫が存在する。
contained rupture(sealed rupture)：断裂した動脈壁が血腫や周囲臓器により被包されている状態。
impending rupture：今後破裂の危険が高い動脈瘤で、切迫破裂と呼ばれる。切迫破裂は動脈瘤を原因とする疼痛がありますが、瘤の破綻を生じていない状態。瘤壁や壁在血栓内にCTで高吸収を示す血腫が見られる。

の３種類に分けることができます。

frank rupture(open rupture)は、大動脈からの血腫が外に出てしまっているため、重症度が最も高い病態です。

破裂・contained rupture・切迫破裂の違い(一覧)

	frank rupture(破裂)	contained rupture(被覆破裂)	impending rupture(切迫破裂)
壁の状態	壁が破れて出血が広がる	破れているが、血腫や周りの臓器で包まれている	まだ破れていないが、破裂が近い
CT所見	後腹膜・腹腔・縦隔・胸腔の広い血腫、造影剤の血管外漏出	瘤のまわりの限られた血腫、瘤の後壁が椎体に沿ってへばりつく(draped aorta sign)	壁在血栓の辺縁の三日月状の高吸収(high attenuating crescent sign)、急な増大
症状	激痛、ショック	痛みはあるが、血圧が保たれていることがある	瘤による痛み(腹痛・腰背部痛)

破裂では、最初の壁内の出血から大動脈のまわりへの出血まで数時間の遅れがあることが多く、contained ruptureや切迫破裂は見つけにくいとされます。少量の大動脈周囲の血腫は、十二指腸や瘤周囲の線維化、リンパ節と紛らわしいことがあります(Rakita 2007)。

大動脈瘤のCT画像診断は？

大動脈瘤のCT画像検査では、上に述べたように最大短径を用いてフォローします。

CT画像検査では、

大動脈瘤が存在すること
存在する範囲（胸部、胸腹部、腹部）
- 腹部大動脈瘤の場合は、腎動脈分岐部の上か下か、両方か。
瘤の形状（嚢状、紡錘状）
最大短径及びその経時的変化
破裂や切迫破裂を疑うような血腫の有無。

をチェックしていきます。

破裂のリスクが高い動脈瘤を疑う所見

短期間における動脈瘤径の増大や、壁在血栓の縮小(内腔に対する血栓の割合が小さい)が挙げられます(Rakita 2007)。
全周に続いている壁の石灰化が一部だけ途切れている所見は、破れている場所を示すことがあります(Rakita 2007)。
また腹痛などの臨床症状を伴う切迫破裂においては、high attenuating crescent signにも注目する必要があります。

High attenuating crescent sign

CTで壁在血栓の辺縁部に認められる三日月状の高濃度域のこと。
動脈瘤壁、あるいは壁在血栓内の出血を示すとされており、破裂あるいは切迫破裂をきたした動脈瘤において高頻度に認められる所見です。手術を受けた腹部大動脈瘤149例の単純CTの検討では、この所見の破裂・切迫破裂に対する感度は77%、特異度は93%、陽性的中率は53%と報告されています(Mehard 1994)。痛みを伴う大きな動脈瘤で見られやすいとされます。
ただし、破裂していない瘤でも見られることがあり特異的な所見ではないため、腹痛などの臨床症状を伴っている場合において、破裂の危険を疑わせる所見として注目する必要があります。

動脈瘤の破裂を示唆する所見

胸部大動脈瘤であれば動脈瘤周囲から広がる縦隔内や胸腔内、心嚢内の血腫
腹部大動脈瘤であれば後腹膜や腹腔内へと広がる血腫
造影CTであれば血腫内に広がる造影剤のextravasationが認められることがあります。

症例　80歳代　男性

大動脈弓部に最大短径52mm大の嚢状動脈瘤及びその腹側に最大短径43mm大の紡錘状動脈瘤を認めています。

症例　80歳代　男性

大動脈瘤の破裂および後腹膜への広汎な血腫を認めており、動脈壁が完全に断裂している状態であるfrank ruptureの状態です。

大動脈瘤の手術適応は？

米国心臓協会・米国心臓病学会(ACC/AHA)の2022年のガイドラインでは、症状のない(破裂していない)大動脈瘤の治療の目安は次のとおりです(Isselbacher 2022)。

大動脈基部・上行大動脈瘤：最大径5.5cm以上(弓部大動脈瘤も、手術の危険が低ければ5.5cm以上で手術が妥当)
胸部下行大動脈瘤：最大径5.5cm以上
胸腹部大動脈瘤：最大径6.0cm以上(経験の多い施設では5.5cm以上も妥当)
腹部大動脈瘤：男性5.5cm以上、女性5.0cm以上

が治療の目安となります。日本のガイドラインとは目安の数字が一部異なります。

ただし、この動脈径以下であっても、腹部大動脈瘤で半年に0.5cm以上大きくなる場合や、瘤による症状がある場合、嚢状瘤の場合は、治療を考えることが勧められています(Isselbacher 2022)。腹部大動脈瘤の大きくなる速さは平均で年0.26cmで、大きい瘤では年0.5cmほどになることもあります(Isselbacher 2022)。

嚢状動脈瘤に対しては破裂のリスクが高いと考えられるために、紡錘状動脈瘤に比較して大動脈径が小さい段階で手術適応とされる場合が多くあります。

大動脈瘤では基本的に「最大短径」を用います。

CTやMRI検査、血管造影において、動脈瘤の短径のサイズが最も大きいところを測定します。フォローする場合は、前回と同じ断面に合わせて最大短径を比較することが重要です。

大動脈径の正しい測り方：CTで測るときの注意

大動脈瘤の大きさは、手術や経過観察の判断に直結します。同じ瘤でも、測り方が違うと数mm変わることがあるため、次の点をそろえます。

大動脈の走行(中心線)に垂直な断面で測る：蛇行した大動脈を、ふつうの横断像(体の輪切り)のまま測ると、斜めに切った断面になり、実際より太く測ってしまいます。MPR(多断面再構成)で中心線に垂直な断面をつくって測ります(MPR・MIP・VRの使い分け)。
いちばん太い部分の最大短径を測る：その断面で楕円形なら、短い方の径(最大短径)を測ります。
外径(壁の外側〜外側)で測る：血栓や壁を含めて測ります。内腔(造影される血液の部分)だけで測ると、壁在血栓が厚い瘤では小さく見積もってしまいます。
前回と同じ方法・同じ部位・同じ断面で比べる：増大を見るときは、測り方をそろえることが大切です。

横断像のまま測ると、どれくらい大きく出るか

腹部大動脈瘤60回分のCTで、横断像の最大径は、中心線に垂直な断面より平均2mm(±2.7mm)大きく、差は最大12.3mmでした。横断像で5.5cmを超えていても、垂直な断面では5.5cm未満だったCTが20%ありました(Kontopodis 2013)。
断面が細長い楕円に近い、非対称な瘤ほど、過大評価が大きくなります(ShapeIndexが0.8以下で5mm以上の過大評価、Kontopodis 2013)。
増大の速さも、測り方がそろっていないと見かけが変わります。同じ方法で測った増大は中央値で2.3mmと3.3mmだったのに対し、初回と再検で方法が違うと4.9mmまたは0.9mmになりました(Kontopodis 2013)。

エコーとCTで大きさが違うのはなぜ？

エコーで内側〜内側(inner-to-inner)で測るとCTより平均5mm小さく、前縁〜前縁では3mm、外側〜外側では1mm小さくなると報告されています(Chiu 2014)。
小さな腹部大動脈瘤では、読影基準を調整する前のCTとエコーに平均4.1mmの差がありました。測り方をそろえると、差は1.8mmに縮まりました(Tomee 2021)。

報告書に「どの断面で、どこを、外径・内径のどちらで測ったか」が書かれていると、前回と比べやすくなります。

大動脈瘤の治療は？

動脈瘤の治療は、以下のように胸部と腹部で分けられます。

胸部大動脈瘤

人工血管置換術（開胸手術による）
ステントグラフト内挿術(血管内治療による）

腹部大動脈瘤

腎動脈下腹部大動脈瘤の場合

人工血管置換術（開腹or後腹膜経路下による）
ステントグラフト挿入術(血管内治療による）

※ステントグラフト挿入術はendovascular aneurysm repairの頭文字をとって、EVARと略して呼ばれる。

腎動脈上腹部大動脈瘤・傍腎動脈腹部大動脈瘤の場合

腎動脈などの大動脈からの分枝血管の再建を含めた人工血管置換術
窓付きステントグラフト
chimney法を用いたEVAR

古い大動脈解離が動脈瘤になることもあります。

参考文献）これだけは知っておきたい心臓・血管疾患の画像診断　P214-237

大動脈瘤でよくある疑問(Q&A)

Q. 切迫破裂と破裂の違いは何ですか？
A. 破裂は大動脈の壁が破れて血液が外にもれた状態、切迫破裂はまだ破れていないものの、痛みや壁の中の出血(high attenuating crescent sign)など、破裂が近いことを示す状態です。どちらも緊急の治療を考えます。

Q. contained rupture(被覆破裂)とは何ですか？
A. 壁は破れているものの、血腫や周りの臓器・椎体で包まれて、出血が広がらずにとどまっている状態です。CTでは瘤の後ろ側が椎体に沿ってへばりつくdraped aorta signが手がかりになります(Rakita 2007)。

Q. 検診のエコーと病院のCTで、瘤の大きさが違うのはなぜですか？
A. 測る方向と、壁のどこからどこまでを測るかが違うためです。エコーで内腔だけを測ると、CTの外径より数mm小さくなることが報告されています(Chiu 2014、Tomee 2021)。

Q. 前回より大きくなったと言われました。測り方の違いではないですか？
A. 横断像のまま測るか、中心線に垂直な断面で測るかで、数mm〜最大1cm以上の差が出ることがあります(Kontopodis 2013)。前回の画像と同じ方法で測り直して比べると、本当の増大かどうかが分かります。気になる症状(急な腹痛・背中や腰の痛みなど)があるときは、すぐに医療機関を受診してください。

最後に

今回は大動脈瘤についてまとめました。

尿管結石だと思っていたら、大動脈瘤の切迫破裂だったというケースもあります。

大動脈瘤は通常無症状ですので、まずは人間ドックなどのスクリーニングで存在の有無を把握しておく必要があります。

その上で、最大短径を用いたサイズのフォローが重要とされます。

また古い大動脈解離が動脈瘤になることもありその点も注意が必要です。

関連記事：TEVAR、EVAR後のエンドリークのタイプと画像診断のポイント！

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日本循環器学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会，日本血管外科学会．2020年改訂版大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2024年8月30日更新)．日本循環器学会(PDF)
Mehard WB, Heiken JP, Sicard GA. High-attenuating crescent in abdominal aortic aneurysm wall at CT: a sign of acute or impending rupture. Radiology. 1994;192(2):359-362. PubMed
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