血胸のCT画像所見と診断のポイント

血胸（読み方は、けっきょう）は胸腔内に血液が貯留した状態であり、外傷や医原性損傷、大動脈解離など多彩な原因で生じます。

単純X線写真では微少な血胸は指摘困難ですが、胸部CTでは高い感度と特異度で検出・評価が可能です。

ただしCTでは一見、胸水のように見えてしまうこともあり注意が必要です。

今回は血胸のCT画像所見について解説します。

血胸(hemothorax)とは？

血胸(hemothorax)は外傷性肋骨骨折や肺実質損傷、大動脈損傷、医療手技、腫瘍、薬剤の影響などにより胸腔内で出血を来す病態。特に外傷が主な原因となることが多い。
出血量が多い場合は肺の圧排や緊張性血胸を起こし、呼吸不全や血行動態不安定をきたすため、迅速な診断と対応が求められる。
CTで血管外漏出を認めた場合、速やかな胸腔ドレナージや血管塞栓術、外科的止血が必要。

血胸(hemothorax)のCT画像所見

CTでは血胸は心大血管内の血液とほぼ同等の約35～70HU程度の高吸収域として描出される。水濃度の胸水（0～10HU）と比較すると明らかに高吸収を示すため、吸収値の測定が鑑別に有用である。凝血塊が存在する場合には、液体内に不整な軟部腫瘤として描出されることがある。
貯留血液は背側胸腔に集まりやすく、肺底部背側から横隔膜上縁、側胸壁に沿って広がる。臥位撮影時には背側傍椎体領域で透過性低下を認めることが多く、少量血胸でも発見可能である。
造影動脈相または平衡相CTで造影剤の血管外漏出（contrast extravasation）を検出できれば活動性出血を示唆し、緊急止血術の適応判断に役立つ。責任血管としては肋間動脈や内胸動脈がよく知られており、MPR（multiplanar reconstruction）像などを用いてこれらの血管破綻を確認することが重要。
CTは10mL未満の胸腔内液体も検出可能であり、微量血胸の早期診断にも優れる。定量的に出血量を推定し、ドレナージや外科的処置の計画に反映できる。
肺挫傷や肺裂傷など、肺実質損傷を伴う場合、肺被膜の損傷部位から胸腔内に出血し、血胸を併発することがある。また、肋骨骨折も血胸の一般的な合併症として挙げられる。
高度の貧血がある場合、活動性出血であっても、血腫のCT値が水濃度に近い値を示すことがあり、CT値のみでの血性かどうかの診断が困難になることがある。

血胸(hemothorax)の鑑別診断

CTによる胸腔内液貯留の鑑別は、CT画像のみで行うのではなく、外傷歴、感染徴候の有無などの症状や経過、身体所見、採血結果と総合的に評価することが重要。

胸水: 通常は水に近いCT値（0～10HU）を示し、三日月状の形態を呈することが多い。心不全や悪性腫瘍などが原因となることが多い。
膿胸: 胸膜肥厚を伴った液貯留で、内部に液面形成や気泡を伴うことが多い。典型的な膿胸は、CTで胸膜肥厚や造影効果、ガス像を伴い、レンズ状の形態を呈することが多く、split pleura signが診断に有用とされている。
乳び胸: 胸管の閉塞や破綻により乳びが貯留した状態で、CTでは胸水と同様に水に近い濃度/吸収値を示す。

症例　20歳代男性　右肋部への直接打撃