膿胸（empyema）とは、胸膜腔内に膿が貯留する状態であり、肺炎などの感染症に続発することが多い重大な合併症です。
胸部CTを中心とした画像診断は、膿胸の診断・鑑別・治療方針決定において重要な役割を果たします。
本記事では、膿胸における典型的な画像所見を中心に、鑑別すべき疾患や注意点を解説します。
膿胸の画像所見：CTで確認すべきポイント
- split pleura sign：
造影CTで内臓胸膜と壁側胸膜がそれぞれ造影され、膿性胸水によって分離される像。膿胸の診断において最も信頼性の高い所見のひとつ。 - 胸水のレンズ状（lenticular）形状：
胸膜腔内に沿って外側に広がる形状。肺実質内病変（肺膿瘍など）と区別する重要なヒント。 - 胸膜の肥厚・造影効果：
感染による炎症反応で胸膜が肥厚し、造影効果を伴う。 - loculation（被包化）：
内部に隔壁を伴い、単純な自由液体とは異なる構造をとる。 - air-fluid level（空気液面）：
ドレナージ前の膿胸において空気と液体が共存する像。感染性を強く示唆。
症例 70歳代 男性 発熱、呼吸困難、左側の胸痛、喀痰を伴う咳嗽。
引用：radiopedia
左側にレンズ状の胸水があり、それを挟むように肥厚し造影効果を示す胸膜が認められ、典型的なsplit pleura signを示しています。
膿胸（empyema）を疑う所見です。
鑑別診断：膿胸とよく似た疾患
| 疾患 | 膿胸との違い | 画像的な特徴 |
|---|---|---|
| 肺膿瘍 | 肺実質内病変 | 球状、壁の肥厚不整、中心に空気液面 |
| 悪性胸膜中皮腫 | 腫瘍性胸膜肥厚 | びまん性、胸膜肥厚に石灰化あり、loculationなし |
| 術後・放射線性胸水 | 無菌性炎症性貯留 | 軽度の胸膜肥厚、被包化なし、造影効果弱い |
診断の流れと治療への影響
- 画像で胸水＋胸膜肥厚＋split pleura signを認めた場合、膿胸の可能性が高く、迅速な対応が必要。
- 胸水穿刺によるグラム染色・培養検査が診断の補完として重要。
- loculated empyemaでは抗菌薬単独では不十分であり、ドレナージが必要となる。
膿胸を疑ったときのCTチェックリスト
- 胸水の分布：自由 or 被包化？
- 胸膜の状態：肥厚・造影あり？
- Split Pleura Signの有無
- air-fluid levelの有無
- 肺実質内病変との連続性の有無（肺膿瘍との鑑別）
まとめ：膿胸のCT診断の要点
- Split Pleura Signは膿胸の診断において非常に有用
- 画像的には胸膜肥厚・造影、被包化、空気液面などを総合的に判断
- 鑑別には肺膿瘍・中皮腫・術後変化を想定して読影
- 画像診断の精度が、ドレナージの適応判断に直結する
参考文献：
- Stark DD, Federle MP, et al. Differentiating lung abscess and empyema: radiography and CT findings. AJR. 1983;141(1):163–167.
- Tsujimoto N, et al. Evaluation of empyema with the split pleura sign. PLoS One. 2015;10(6):e0130411.
- Porcel JM, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusions. Lancet Respir Med. 2018;6(9):665–673.
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