くも膜下出血の画像診断(CT・MRI FLAIR)｜Fisher分類・原因・症状・治療まとめ

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先に結論：くも膜下出血

くも膜下出血の多くは脳動脈瘤の破裂で、突然の激しい頭痛で発症します。発症前に軽い頭痛(警告頭痛)があることもあります
診断はまずCTで、発症早期ほど感度が高く、時間がたつと分かりにくくなります。CTで分からず疑いが強ければMRI(FLAIR)や腰椎穿刺を考えます
診断後はCTA・脳血管造影で動脈瘤を探し、再破裂(特に24時間以内)・水頭症・遅発性脳血管攣縮に注意します
CTでの出血の厚さと脳室内出血から、Fisher分類・modified Fisher scaleで血管攣縮のリスクを見積もります

くも膜下出血の画像診断、原因、症状、治療についてまとめました。

症例　30歳代男性　嘔吐、意識レベル低下、血圧上昇

くも膜下出血 CT 横断像
引用：Radiopaedia(Subarachnoid hemorrhage – aneurysmal)

単純CTで、鞍上槽から両側のシルビウス裂、前大脳縦裂にかけて、本来は脳脊髄液で黒く見えるくも膜下腔が高吸収(白)に置き換わっています。出血は右側優位です。血管造影で右内頸動脈分岐部(床上部)の動脈瘤が見つかった、動脈瘤破裂によるくも膜下出血の症例です。

くも膜下出血とは(SAH:subarachnoid hemorrhage)

40-70歳代に多く、女性に多い。
危険因子：喫煙、高血圧、大量飲酒、家族歴。
原因：脳動脈瘤破裂(85%)(van Gijn 2007)、中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血、その他(動脈解離、脳出血穿破、動静脈奇形など)。
脳動脈瘤：大部分がICA、A-com、MCA、一部がVA-BA系に発生し、多発することもある。
合併症：再出血(24時間以内、特に6時間以内)、脳血管攣縮による梗塞、水頭症。
予後決定因子：発症時の意識障害の程度、動脈瘤再破裂、血管攣縮。

くも膜下出血の原因:脳動脈瘤破裂(85%、大部分がICA・A-com・MCA、一部がVA-BA系)、中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血、その他(動脈解離・脳出血穿破・動静脈奇形)

くも膜下出血の症状

多くは突然の頭痛で発症する。(頭痛がはっきりしない例もある)
髄膜刺激症状(項部硬直など)は数時間後(12時間以内ははっきりしないこと多い)から発症する。
重篤なSAHを起こす前に、突然の頭痛(嘔気・嘔吐を伴いやすい)の既往がみられることがある。これを警告徴候(warning sign)や警告頭痛(warning headache)と呼ばれ、少量の出血(minor leak)が原因とされている。（CTで指摘できないことも多い。腰椎穿刺でも確認できないこともあり、実際は出血していないこともあると言われる。）
4週間以内に再破裂を来たしやすく、再破裂は予後を大きく悪化させる。動脈瘤性くも膜下出血の致死率は50%とされる(van Gijn 2007)。
IC-PC aneurysmが急速増大して、動眼神経を圧迫し、一過性動眼神経麻痺（散瞳から始まり眼瞼下垂）を呈することがある。

突然の激しい頭痛や、これまでに経験したことのない頭痛があれば、すぐに医療機関(救急)を受診してください。

くも膜下出血の画像診断

指導医

SAHの画像診断は決して簡単ではありません。以下のステップに沿ってじっくり見ていきましょう。

くも膜下出血の診断が得られた後

重症度を分類する(Fisher分類)。CTで脳血管攣縮発生の予測をする。
※血腫が厚い、出血量が多い→Group3→血管攣縮が高頻度（血腫量がごく少量ならばGroup2）近年は、脳槽の厚い血腫に加えて脳室内出血の有無も評価するmodified Fisher scale(0〜4)が、元のFisher分類より症候性血管攣縮をよく予測するとして広く用いられています。
合併する水頭症の診断をする。
出血の原因検索をする。原因は脳動脈瘤が多いため、脳血管造影がgold standardである。
近年マルチスライスCTの普及により、単純CT撮影→CTAで動脈瘤の診断を行なう施設も増えている。

くも膜下出血のFisher分類とmodified Fisher scale

Fisher分類	CT所見
Group 1	CTで出血が見えない
Group 2	びまん性の薄い出血(縦方向の層が1mm未満)
Group 3	局所の血腫、または厚さ1mm以上の層状の出血
Group 4	脳内・脳室内の血腫(くも膜下腔の出血はびまん性かなし)

もとの報告(破裂動脈瘤47例)では、出血が見えないかびまん性の例では重い血管攣縮はほとんどなく(18例中1例)、5×3mmより大きい血腫や1mm以上の厚い層があると、ほぼ全例(24例中23例)で重い血管攣縮が起こりました。血腫の場所と攣縮の場所もよく一致していました(Fisher 1980)。

modified Fisher scale	CT所見
Grade 0	くも膜下出血・脳室内出血なし
Grade 1	薄いくも膜下出血、脳室内出血なし
Grade 2	薄いくも膜下出血、脳室内出血あり
Grade 3	厚いくも膜下出血、脳室内出血なし
Grade 4	厚いくも膜下出血、脳室内出血あり

1355例の解析では33%に症候性血管攣縮が起こり、ほかの危険因子で補正してもmodified Fisher scaleは有意な予測因子でしたが、元のFisher分類は有意ではありませんでした(Frontera 2006)。

CTAのピットフォール：骨や血管の重なり

特に内頸動脈のC2以下では骨と瘤が重なる。
またACAやMCA(M1/2)で小さな動脈瘤が動脈と重なってしまう。

くも膜下出血の早期水頭症のサイン：側脳室下角を見る

くも膜下出血では、出血が髄液の流れや吸収を妨げて、発症直後から水頭症になることがあります(急性水頭症)。意識が悪くなったり、再撮影が必要になったりする原因になるため、出血を探すときに脳室の大きさもセットで確認します。

側脳室下角(側頭角)の拡大：正常の側脳室下角は、海馬の外側に細いすき間として見える程度です。ここが丸く広がって見えるときは、脳室内の圧が高まっている早期のサインです。脳室の前角・体部よりも先に目立つことが多いため、最初に見る場所になります。
そのほかのサイン：側脳室前角の丸み、第3脳室の拡大、脳溝が狭くなって消えること(脳が押されている)、脳室の周りの低吸収(脳室周囲の浮腫)など。
左右の尾状核の間の幅を頭蓋内の幅で割るbicaudate indexで脳室の拡大を評価する方法があり、年齢別の95パーセンタイルを超えるものを水頭症と定義した前向き研究では、くも膜下出血で24時間生存し72時間以内にCTを撮った174人のうち34人(20%)が急性水頭症でした。この水頭症は、脳室内出血の有無と関係し、脳槽の出血の量とは関係していませんでした(van Gijn 1985)。
急性水頭症の34人のうち15人(44%)は典型的な症状がなく、CTでしか診断できませんでした(van Gijn 1985)。「意識がそれほど悪くない」からといって、水頭症を見逃さないようにします。

出血量が少なくても、脳室内に血液があれば水頭症になりやすいという点を覚えておくと、画像を見る順番が決まります。

薄いくも膜下出血を探す場所：4つの「たまり場」

出血が少ないと、白い出血を探しても見つからないことがあります。くも膜下腔は髄液で満たされているため、黒い髄液の腔が、いつもより灰色に見える・見えにくいことに注目します。血液が貯まりやすい場所は、次の4か所です。

場所	見るポイント	疑う動脈瘤の例
脚間槽・脳底槽(鞍上槽の周り)	中脳の前の「星型」の黒い腔が消えていないか	前交通動脈・脳底動脈先端部など
シルビウス裂	左右差。片側だけ溝が灰色・消失していないか	中大脳動脈
大脳縦裂(半球間裂)	前頭部の脳溝・縦裂が白く見えないか	前交通動脈・前大脳動脈
側脳室後角	仰向けでは血液が重力で後角に沈む。脳室内に液面(層状の高吸収)がないか	出血源は問わない(脳室内出血のサイン)

間違えやすいポイント

出血が少ないと、後角の層状の高吸収が唯一の手がかりになることがあります。脳底槽に目が行きがちですが、最後に脳室の後角も確認します。
高度の貧血があると、血液の吸収値が低くなり、出血が見えにくくなります。逆に、脳が腫れていると、くも膜下腔が狭くなって、出血のように白く見える(偽性くも膜下出血)ことがあります。
発症から時間が経つと血液は薄まります。6時間を超えてCTで分からないときは、MRI(FLAIR・T2*)や腰椎穿刺を考えます(下のQ&Aを参照)。

くも膜下出血のMRI(FLAIR・T2*)Q&A

Q. くも膜下出血はMRIでわかりますか？どの撮像法がよいですか？
A. 41例の検討では、グラディエントエコーT2*強調像の感度が最も高く、発症4日以内で94%、それ以降で100%でした。次いでFLAIRが81%・87%で、T1強調像・T2強調像は感度がかなり低い結果でした(Mitchell 2001)。発症から日数がたった亜急性期では、MRIがCTより有利です(Mitchell 2001)。

Q. CTとMRIでは見つけやすい場所が違いますか？
A. 発症6日以内の25例で、出血のある部位の検出率はCT 75.3%、FLAIR 87%、SWI 88.4%で、FLAIRとSWIを合わせると100%でした。FLAIRは前頭頭頂部・側頭後頭部・シルビウス裂など脳表側、SWIは大脳縦裂や脳室内の出血に強いと報告されています(Verma 2013)。

Q. MRIのFLAIRで脳溝が白ければ必ずくも膜下出血ですか？
A. いいえ。100%酸素を吸入すると、出血がなくてもFLAIRで髄液が高信号になります。50%酸素では起こりませんでした(Braga 2003)。麻酔・酸素投与中のMRIでは、この偽陽性に注意が必要です。

関連記事：多発脳出血、脳出血＋くも膜下出血の鑑別診断

参考文献)
・画像診断2007年6月くも膜下出血の画像診断大阪市立大学下野太郎先生
・臨床画像2009年4月増刊号　救急画像診断くも膜下出血　亀田総合病院　菊池陽一先生
・画像診断2010年8月くも膜下出血の画像所見富山大学　野口京先生

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27. PubMed
Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. PubMed
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. PubMed
van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369(9558):306-18. PubMed
Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(2):205-11. PubMed
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