先に結論：くも膜下出血のCTとMRI(FLAIR)

  • くも膜下出血は、多くが脳動脈瘤の破裂で起こり、突然の激しい頭痛(人生最悪の頭痛)が典型です。まず頭部CTで脳の表面のすき間(脳槽・脳溝)の白い出血を探しますが、時間がたつ・出血が少ないとCTで見えにくくなります
  • MRIでは、くも膜下出血はFLAIRで脳溝・脳槽が白く(高信号)、T2*強調像で黒く(低信号)見えます。数日たった出血はCTよりT2*強調像のほうが見つけやすいと報告されています。それでも否定できず疑いが強いときは腰椎穿刺で確認します
  • ただしFLAIRの脳溝の高信号は出血以外(髄膜炎、酸素投与中、造影剤、髄液の流れのアーチファクトなど)でも起こるため、臨床状況と合わせて判断します。出血が見つかればCTA/MRAで動脈瘤を探します

※突然の激しい頭痛のときは、すぐに救急車を呼んでください。

クモ膜下出血(SAH)の画像診断

MRI(特にFLAIR)の特徴、注意点

  • FLAIRでは、くも膜下腔の出血は本来黒い髄液の中の高信号として見えます。発症5日以内の22例の比較では、急性期の検出率はFLAIR 100%、T2*強調像90.9%、CT 90.9%でした(Yuan 2005)。
  • 一方、発症6〜30日の亜急性〜慢性期では、検出率はT2*強調像100%に対し、FLAIR 33.3%、CT 45.5%で、時間がたった出血にはT2*強調像が最も鋭敏でした(Yuan 2005)。くも膜下出血が疑われた41例の検討でも、最も感度が高かったのはT2*強調像(急性期94%、亜急性期100%)、次いでFLAIR(81%、87%)でした(Mitchell 2001)。
  • なお、発症6時間以内に撮影した第3世代以降のCTを放射線科医が読影した場合、SAHの感度は100%であったとの前向き研究があります。一方、全体での感度は92.9%で、時間がたつほどCTでは見逃しやすくなります。
  • なので、SAHが疑わしいのにCTではっきりしない場合は、MRI(FLAIR・T2*強調像/SWI)が有用である。それでも否定できず疑いが強い場合は、腰椎穿刺(キサントクロミーの確認)を検討する。
  • ただし、ごく少量の出血はFLAIRでも写らないことがあります。CT陰性・腰椎穿刺陽性の12例のうち、FLAIRで出血を指摘できたのは2例(16.7%)だけでした(Mohamed 2004)。
  • ただし、CT同様、FLAIRにてSAHを指摘できなくても、否定することはできない。
  • また、FLAIRでくも膜下腔が高信号を呈する病変・病態を知る。
指導医
ここからはFLAIRでSAHのようにみえるけども、実際はSAHではない病態について見ていきましょう。

FLAIRでくも膜下腔が高信号を呈する病変・病態

  • アーチファクト(髄液の流れ、血管拍動、金属による磁化率効果など)(Stuckey 2007)
  • くも膜下出血(急性期〜亜急性期)
  • 髄膜炎(癌性、化膿性など)。広く淡い高信号は原因を絞りにくく、臨床情報や髄液検査と合わせて判断します(Stuckey 2007)
  • もやもや病(側副血行路の遅い血流による脳溝の線状の高信号：ivy sign)(Mugikura 2026)
  • 神経皮膚黒色腫症(軟膜のメラニン細胞増殖)(Hayashi 2004)
  • リウマチ性髄膜炎(Suzuki 2024)
  • 脂肪(破裂した類皮腫からの脂肪滴。脂肪滴はT1強調像で高信号)(Revoori 2026)
  • 高濃度酸素の吸入中(下の節を参照)
  • ガドリニウム造影剤の投与後(腎機能障害がある人に多いが、腎機能が正常でも起こる。下の節を参照)

酸素投与中・造影MRIの後のFLAIR高信号に注意

  • 高濃度酸素：酸素は常磁性でT1を短縮させるため、吸入酸素濃度が高いとFLAIRで髄液が白くなります。健常ボランティア6人では、100%酸素の吸入を始めた直後から脳底槽と円蓋部の脳溝の髄液が高信号になり、信号は約4〜5.3倍に上がりました(Anzai 2004)。全身麻酔中の小児20人では、100%酸素の吸入中は全員で髄液が高信号になり、30%酸素に下げると脳底槽・脳溝の高信号は薄くなるか消えました(Frigon 2004)。挿管・鎮静中やマスクで酸素を吸っている人のFLAIRでは、くも膜下出血と決める前に酸素投与の有無を確かめます。
  • 前日〜前々日の造影MRI：体幹・脊椎・頭部の造影MRIを受けた後に頭部MRIを撮った11例で、FLAIRのくも膜下腔高信号がみられました。腰椎穿刺を行った8例はすべて陰性で、7例は腎機能障害がありましたが、残り4例は腎機能が正常でした。24〜48時間後の再検で消えた例もありました(Morris 2007)。腎機能が正常でも、24〜48時間以内のガドリニウム造影の既往は確認します。

撮像法ごとのくも膜下出血の見え方(まとめ)

検査・撮像法 出血の見え方 得意な時期・注意点
CT 脳槽・脳溝が白い(高吸収) 発症早期に強い。時間がたつと見えにくくなる(Perry 2011、Yuan 2005)
FLAIR 脳槽・脳溝が白い(高信号) 急性期に有用。出血以外の原因(酸素・造影剤・髄膜炎・アーチファクト)でも白くなる
T2*強調像/SWI 脳溝・脳槽に沿って黒い(低信号) 数日〜数週たった出血の検出に強い(Mitchell 2001、Yuan 2005)
T1・T2強調像 はっきりしないことが多い 単独での検出率は低い(Yuan 2005)
MRA/CTA 出血ではなく動脈瘤を探す 出血の原因検索に使う

くも膜下出血のMRIでよくある疑問(Q&A)

Q. MRIで異常がなければ、くも膜下出血は否定できますか？
A. 否定できません。少量の出血はFLAIRでも写らないことがあり(Mohamed 2004)、疑いが強ければ腰椎穿刺で確かめます。

Q. FLAIRで脳溝が白ければ、くも膜下出血と考えてよいですか？
A. いいえ。酸素投与中、造影MRIの後、髄膜炎、髄液の流れによるアーチファクトでも白くなります。CTやT2*強調像と見比べ、臨床経過と合わせて判断します。

参考文献：画像診断 Vol.30 No.9 2010 P917

  1. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
  2. Stuckey SL, Goh TD, Heffernan T, et al. Hyperintensity in the subarachnoid space on FLAIR MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(4):913-21. PubMed
  3. Mohamed M, Heasly DC, Yagmurlu B, et al. Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage: not a panacea. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(4):545-50. PubMed
  4. Anzai Y, Ishikawa M, Shaw DW, et al. Paramagnetic effect of supplemental oxygen on CSF hyperintensity on fluid-attenuated inversion recovery MR images. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(2):274-9. PubMed
  5. Frigon C, Shaw DW, Heckbert SR, et al. Supplemental oxygen causes increased signal intensity in subarachnoid cerebrospinal fluid on brain FLAIR MR images obtained in children during general anesthesia. Radiology. 2004;233(1):51-5. PubMed
  6. Morris JM, Miller GM. Increased signal in the subarachnoid space on fluid-attenuated inversion recovery imaging associated with the clearance dynamics of gadolinium chelate: a potential diagnostic pitfall. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(10):1964-7. PubMed
  7. Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(2):205-11. PubMed
  8. Yuan MK, Lai PH, Chen JY, et al. Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subacute/chronic stages: comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and computed tomography. J Chin Med Assoc. 2005;68(3):131-7. PubMed
  9. Hayashi M, Maeda M, Maji T, et al. Diffuse leptomeningeal hyperintensity on fluid-attenuated inversion recovery MR images in neurocutaneous melanosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(1):138-41. PubMed
  10. Mugikura S, Mori N. Ischemic territorial mismatch due to posterior cerebral artery occlusion illustrated by the FLAIR ivy sign in moyamoya disease. Jpn J Radiol. 2026;44(9):1599-1606. PubMed
  11. Suzuki T, Akamatsu Y, Oshida S, et al. A Case of Rheumatoid Meningitis Diagnosed with FLAIR Images and Anti-cyclic Citrullinated Peptide Antibodies Levels. NMC Case Rep J. 2024;11:119-123. PubMed
  12. Revoori R, Samuel JKR, Singh AK. Ruptured intracranial dermoid cysts: Imaging at acute presentation and follow-up. Emerg Radiol. 2026;33(2):273-280. PubMed

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