pseudo-SAH(偽性くも膜下出血)とは？CTでくも膜下出血に似て見える原因と鑑別

先に結論：pseudo-SAH(偽性くも膜下出血)とは

• pseudo-SAH(偽性くも膜下出血)とは、本当はくも膜下出血がないのに、CTでくも膜下出血のように脳槽・脳溝が白く見える所見です。心肺停止後の蘇生後脳症(低酸素脳症)など脳全体の強いむくみ(びまん性脳浮腫)で起こり、予後不良のサインとされます
• しくみは、むくんだ脳が黒っぽく(低吸収に)なり、狭くなった脳槽や、うっ血した血管が相対的に白く見えるためです。本物のくも膜下出血と比べて、高吸収域のCT値が低い(淡い)、脳実質のCT値も低いなどの違いがあります
• ほかにも、正常の血管・髄膜炎・造影剤の漏れ・低髄液圧症などがくも膜下出血とまぎらわしく見えることがあり、臨床経過と合わせて判断します

あたかもSAH（くも膜下出血）のようなCT所見を呈するSAH以外の疾患があります。

これらを知ることで誤ってくも膜下出血と診断しないようにしましょう。

SAHの画像診断！CTでSAH類似所見を呈する状態とは？

• 血管そのもの(正常でも血管はCT上高濃度として描出、連続性を確認することが重要)
• 脳浮腫＊、腫脹による脳溝・槽の狭小化。
• 髄膜炎(細菌性髄膜炎でpseudo-SAHを呈した報告がある。Fretwell 2022)
• 頭蓋内圧低下症。(特発性低髄液圧症95例の検討では10例のCTで脳底槽・シルビウス裂・テント沿いの高吸収=pseudo-SAHがみられた。MRIでのびまん性の硬膜造影や脳の下垂が鑑別の手がかりとなる)
• BBB破綻による造影剤の血管外漏出(あるいは脊髄血管造影、血管内手術後)

＊の脳浮腫ではくも膜下腔が相対的に淡く高吸収を呈することがあり、偽性くも膜下出血といわれる。低吸収を呈する脳実質と、うっ滞した血管を含むくも膜下腔のコントラストが逆転するため。

造影剤のあとに出るくも膜下腔の高吸収(造影剤の漏れ・造影剤脳症)

• 血管造影や血管内治療の直後のCTでは、くも膜下腔の高吸収が出血ではなく造影剤のことがあります。機械的血栓回収療法の後(中央値8時間)にdual-energy CTを撮った424例では、28%にくも膜下腔の高吸収があり、うち22例は造影剤だけの漏れ、98例は血液を含んでいました。予後と関連したのは中身よりも「びまん性に広がっているか」でした(Renú 2022)。
• ヨード造影剤による神経毒性(造影剤脳症)は、カテーテル検査や血管内治療の後に脳卒中に似た症状で出る合併症です。報告例84例をまとめた系統的レビューでは、CTの異常のうち42.1%が皮質・くも膜下腔の高吸収、26.3%が脳浮腫・脳溝の消失でした。CTの異常は多くが一過性で戻ります。一方でCT 40.8%、MRI 53.1%は画像が正常でした(Mariajoseph 2024)。
• 見分けの手がかりは、直前に造影剤を使ったかどうかの確認です。dual-energy CTのヨード画像で造影剤と血液を分けられることがあり、時間をおいたCTで高吸収が消えていけば造影剤を考えます。

偽性くも膜下出血(Pseudo SAH)とは？

• CTであたかもSAHが存在するように見える偽陽性（本当はくも膜下出血ではないのにあたかもくも膜下出血のように見える）の所見のこと。
• 蘇生後脳症など高度のびまん性脳浮腫がある場合に認められる。
• 予後不良の所見。院外心停止後の自己心拍再開から6時間以内に頭部CTを撮影した398例では、pseudo-SAH signを8.0%に認め、神経学的予後不良に対する特異度は100%(感度11.5%)と報告されています。
• 蘇生後の患者を比べた検討では、pseudo-SAHの高吸収域のCT値は本物のくも膜下出血より有意に低く、脳実質のCT値はすべての群で最も低かった(Yuzawa 2008)。心肺蘇生を受けた63例の検討でも、本物のくも膜下出血のほうが高吸収域のCT値が高かった(Choi 2013)。

pseudo-SAHと本物のくも膜下出血の違い(表)

	pseudo-SAH	本物のくも膜下出血
背景	心肺停止後など高度のびまん性脳浮腫	脳動脈瘤の破裂など
脳槽・脳溝の高吸収	淡い(CT値が低い)	濃い(CT値が高い)
脳実質	著しく低吸収、灰白質と白質の境界が不明瞭	保たれることが多い
確認の方法	MRI、髄液検査、時間をおいたCT	CTA・血管造影で動脈瘤を探す

くも膜下出血の典型的なCT所見(ダビデの星・ヒトデ型)

• 脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血では、鞍上槽を中心に、シルビウス裂・大脳縦裂・迂回槽へ高吸収が広がり、脳底槽が星形に白く見える。日本ではこの形を「ペンタゴン」「ダビデの星」「ヒトデ型」などと呼ぶ。
• くも膜下出血そのものでも早い時期にびまん性の脳浮腫が起こることがあり(Ivanidze 2016)、浮腫が強いと本物の出血にpseudo-SAHの見え方が重なることもある。CPAで運ばれた例では、蘇生前後のどちらでCTを撮ったかも合わせて判断する(Choi 2013)。

症例　30歳代　CPA

著明な脳浮腫所見を認めています。

頭蓋底レベルで脳槽に異常な高吸収あり。

あたかもくも膜下出血様です。

低酸素脳症に伴う脳浮腫及びpseudo SAH signと診断されました。

低酸素脳症はこちらにまとめました。→低酸素脳症のCT、MRI画像診断のポイントは？

あたかもSAHのようなCT所見を呈する他疾患があることを知っておき、まとめて整理しておきましょう。

参考&引用改変文献)
・画像診断2007年6月 くも膜下出血の画像診断 大阪市立大学 下野太郎先生
・臨床画像2009年4月増刊号　救急画像診断 くも膜下出血　亀田総合病院　菊池陽一先生
・画像診断2010年8月くも膜下出血の画像所見 富山大学　野口京先生 

参考文献

1. Given CA 2nd, Burdette JH, Elster AD, et al. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: a potential imaging pitfall associated with diffuse cerebral edema. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(2):254-6. PubMed
2. Lee BK, Kim YJ, Ryoo SM, et al. “Pseudo-subarachnoid hemorrhage sign” on early brain computed tomography in out-of-hospital cardiac arrest survivors receiving targeted temperature management. J Crit Care. 2017;40:36-40. PubMed
3. Hasan TF, Duarte W, Akinduro OO, et al. Nonaneurysmal “Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage” Computed Tomography Patterns: Challenges in an Acute Decision-Making Heuristics. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2319-2326. PubMed
4. Choi KS, Won YD, Yi HJ, et al. Therapeutic and prognostic implications of subarachnoid hemorrhage in patients who suffered cardiopulmonary arrest and underwent cardiopulmonary resuscitation during an emergency room stay. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(10):2088-93. PubMed
5. Yuzawa H, Higano S, Mugikura S, et al. Pseudo-subarachnoid hemorrhage found in patients with postresuscitation encephalopathy: characteristics of CT findings and clinical importance. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(8):1544-9. PubMed
6. Ferrante E, Regna-Gladin C, Arpino I, et al. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: a potential imaging pitfall associated with spontaneous intracranial hypotension. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(11):2324-8. PubMed
7. Renú A, Laredo C, Rodríguez-Vázquez A, et al. Characterization of Subarachnoid Hyperdensities After Thrombectomy for Acute Stroke Using Dual-Energy CT. Neurology. 2022;98(6):e601-e611. PubMed
8. Mariajoseph FP, Yu D, Lai LT, et al. Neuroradiological features of contrast-induced neurotoxicity: A systematic review and pooled analysis. J Clin Neurosci. 2024;126:108-116. PubMed
9. Fretwell ME, Mullaguri N, Sivakumar S, et al. Pseudo Subarachnoid Hemorrhage Sign in Bacterial Meningitis in a Patient Presenting With Acute Ischemic Stroke: A Novel Radiological Clue to Rapid Diagnosis. Cureus. 2022;14(5):e25283. PubMed
10. Ivanidze J, Kallas ON, Gupta A, et al. Application of Blood-Brain Barrier Permeability Imaging in Global Cerebral Edema. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(9):1599-603. PubMed