非典型的なクモ膜下出血(SAH)の画像診断

非典型的なくも膜下出血(SAH)とは、少量の出血・高度の貧血・発症からの時間経過などで、単純CTの白い血液が目立ちにくい出血です。脳槽・脳溝の黒さ、脳室の広がり、脳室内の少量の血液を手がかりに、見落としやすいCT所見と追加検査の考え方を整理します。

目的から読む: CTの見る場所 / 少量・貧血・時間経過 / ニコニコサイン / 血管攣縮・脳梗塞 / CT陰性とMRI / 原因・血管検査 / 偽性SAH

非典型的なSAHのCT所見：黒い脳槽・脳溝を確認する

正常なら髄液で黒く見えるすき間が、淡く白くなったり不明瞭になったりしていないかを確認します。脳底槽から高位の脳溝まで、連続して追います。

典型的な急性SAHは、鞍上槽を中心に、大脳谷槽・シルビウス裂・前大脳縦裂へ白い血液が広がります。断面によって五角形や星形に見えますが、その形がそろうことを診断の条件にはしません。橋前槽・脚間槽・迂回槽も確認します。

見る場所	拾いたい変化	解釈の注意
脳底槽・シルビウス裂・前大脳縦裂	黒さの減少、淡い高吸収、不明瞭化	左右と連続する断面を比べる
高位の脳溝	局所的な淡い高吸収	脳底槽がきれいでも省略しない
側脳室下角	拡大	水頭症の手がかり。出血に特異的ではない
側脳室後角	沈んだ少量の高吸収、液面	脳室内血液も探す。原因や流入経路は形だけで決めない
脳実質・血管	脳梗塞、脳実質内出血、血管の狭窄	先行する少量のSAHを再確認する

脳槽の位置と黒い髄液腔のたどり方は、くも膜下出血のCT画像所見と見落とさないポイントで症例と合わせて確認できます。

少量・貧血・時間経過で、なぜ出血が見えにくくなる？

出血が少ない、高度の貧血がある、発症から時間がたっている場合には、くも膜下腔の血液が脳と同じくらい、あるいは脳より暗く見えることがあります（沖ほか 2021）。

少量の血液は髄液に混ざり、はっきりした白い塊にならないことがあります。時間がたつと血液が髄液で洗い出されるため、発症時刻と撮影時刻の確認が読影の前提です。

左右差と「脳溝1本だけ」の変化

片側のシルビウス裂や大脳谷槽が対側より少し白い場合は、そこを連続する画像で追います。一方、両側に出血があれば左右差は乏しくなるため、左右差がないことも陰性の根拠にはなりません。

沖ほか（2021）の症例では、右シルビウス裂・大脳谷槽のわずかな白さから右内頸動脈-後交通動脈分岐部（IC-PC）動脈瘤が確認されています。別の症例では、脳底槽やシルビウス裂が目立たず、頭頂葉の脳溝の淡い出血から左中大脳動脈（MCA）分岐部動脈瘤が見つかっています。脳表の少量出血でも、分布だけで動脈瘤を除外しないことが大切です。

Filling defect sign：白い血腫の中の暗い丸

濃い血腫の中に、動脈瘤が相対的な低吸収の「抜け」として見えることをfilling defect signといいます。沖ほか（2021）の鞍上槽の症例では、丸い抜けが前交通動脈（A-com）動脈瘤に対応しました。抜けの位置は手がかりであり、単純CTだけで確定せずCTAやDSAで確かめます。

水頭症の早期サイン：側脳室下角の拡大とニコニコサイン

側頭葉の高さで側脳室下角が開いていないかを見ます。下角の拡大が笑った顔のように見える所見は、niko-niko sign（ニコニコサイン）と呼ばれます。

外傷・SAH・脳腫瘍後の二次性水頭症を調べた研究では、下角の拡大がEvans indexより早い変化として捉えられました。ただし、手術を受けた患者を対象とした後ろ向き研究であり、下角だけで全症例の水頭症を判定する指標ではありません（Missori 2022）。

症例：40歳代女性、増悪する頭痛

側脳室下角が開大しています。SAHを疑う臨床状況では重要な間接所見ですが、この画像の水頭症だけで原因をSAHと決めることはできません。

下角と後角は別の場所です。下角は側頭葉、後角は後頭葉にあります。後角の少量の血液も探すと、脳槽の血液が目立たない時期の手がかりになります。脳室内出血の存在だけから、逆流などの流入経路を断定しません。

血液が目立たなくなっても脳室を見る理由

SAH後には、血液による髄液の通過障害や吸収障害で水頭症が起こります。急性期にも髄液の閉塞と吸収障害が関与し、慢性期にも吸収障害が残ることがあります。「急性期は閉塞性だけ、慢性期は交通性だけ」と固定しません。

くも膜下血腫が薄くなったあとでも、脳室拡大が残ることがあります。意識低下を伴う急性水頭症は、速やかに脳神経外科へ共有する所見です（Hoh 2023）。

脳血管攣縮・脳梗塞から、先行するSAHを見直す

脳梗塞が目立っていても、先行する少量のSAHがないかを確認します。突然の頭痛の時期を聞き直し、脳溝・脳槽と脳室内を見直します。

SAH後の脳血管攣縮は、血管が細くなる変化です。遅発性脳虚血（DCI）は臨床的な虚血の問題を指し、血管攣縮とDCIは同義ではありません。新しい麻痺・失語・意識低下では、梗塞のほか、水頭症や再出血なども含めて評価します（Hoh 2023）。

遅発性の血管攣縮は発症数日後からが目安です。CTA・MRA・DSAでは狭窄を、CT・MRIでは脳実質の変化を確認します。血管の狭さと脳組織の障害を分けて読むと、画像の役割を整理できます。

CT陰性でもSAHは否定できる？ CT感度とMRI FLAIRの使い方

CT陰性の意味は、発症からの時間、神経所見、画質と読影条件で変わります。典型的な突然の激しい頭痛などから疑いが残る場合は、追加評価へつなげます。

神経学的異常のない患者を発症6時間以内に16列以上のCTで調べたメタ解析では、感度98.7%、特異度99.9%でした（Dubosh 2016）。時間だけを満たせば全員に同じ精度が得られる、という数字ではありません。

AHA/ASAのガイドラインでは、急な強い頭痛で発症6時間を超える場合、または新たな神経脱落症状がある場合、CT陰性なら腰椎穿刺を行うとしています（Hoh 2023）。実施時には脳ヘルニアの懸念や凝固異常などの安全性を評価します。

MRI FLAIRで補うことと、その限界

FLAIRは正常の髄液信号を抑える撮り方で、くも膜下腔の血液が高信号になることがあります。少量や時間がたった出血を探す補助になりますが、FLAIR陰性だけでSAHを除外しません（沖ほか 2021、Mohamed 2004）。

髄膜の炎症やアーチファクトも脳溝の高信号を作ります。MRIは臨床状況とほかの画像を合わせて解釈し、必要な腰椎穿刺の代わりと一律には考えません（Mohamed 2004）。CT・MRIの基本所見はくも膜下出血の画像診断（CT・MRI FLAIR）で実症例と照合できます。

原因動脈瘤の推定と次の検査：CTA・MRA・DSA

出血の分布から原因血管を推定し、血管検査で場所・大きさ・形を確かめます。分布は候補を絞る手がかりで、動脈瘤の位置を確定するものではありません。

出血が目立つ場所	候補となる動脈瘤
前大脳縦裂の下部	前交通動脈（A-com）
片側の鞍上槽・大脳谷槽・迂回槽	同側の内頸動脈
シルビウス裂	中大脳動脈（MCA）分岐部
橋前槽〜脚間槽	椎骨・脳底動脈系

この対応は目安です（沖ほか 2021）。血液の広がりや多発動脈瘤のために、推定が外れることがあります。出血分布と実質内血腫を合わせた探し方は、くも膜下出血の原因と原因動脈瘤の部位を推定する3つのポイントで確認できます。

CTAは動脈瘤の検索に用い、必要に応じてMRAも使います。CTAが陰性・不明瞭でも動脈瘤性SAHの疑いが強ければ、DSAで精査します。DSAは血管の詳細な評価に重要ですが、すべての患者で最初に行う検査という意味ではありません（Hoh 2023）。

動脈瘤が確認された場合は、再破裂を防ぐためにクリッピングやコイル塞栓術を検討します。治療は可能な限り早期に行うのが原則で、AHA/ASAは可能なら発症24時間以内を推奨しています（Hoh 2023）。画像所見は治療担当へ速やかに共有します。

動脈瘤以外の原因と外傷

動脈解離、もやもや病、アミロイドアンギオパチー、血管炎、腫瘍出血、凝固異常なども原因になります。少量の脳表出血だから動脈瘤性、あるいは非動脈瘤性と決めず、年齢・病歴・血管所見を合わせます（沖ほか 2021）。

外傷では、打撲側のほか、反対側への反衝損傷（contre-coup）に伴うSAHもあります。外傷歴と挫傷・骨折などの併存所見を確認します。出血の形だけから打撲の方向や出血経路を言い切りません（沖ほか 2021）。

偽性くも膜下出血（pseudo-SAH）との見分け方

強い脳浮腫で脳が暗くなり、脳槽周囲が相対的に白く見える現象がpseudo-SAHです。脳全体の吸収値低下や脳溝の狭小化も合わせて見ます（Hasan 2018）。

心停止後の昏睡患者などで報告されている画像の落とし穴です。ただし、心停止という病歴だけで偽性と判定しません。本物のSAHが心停止の原因となる場合も考え、血腫の分布や血管所見、経過を合わせます。

根拠（もう少し詳しく）

数値は研究対象と撮影条件に依存します。時間別CT感度の報告は、同じ集団を連続して追った感度曲線ではありません。

研究	対象・条件と数値	読むときの注意
Perry 2011	発症6時間以内に撮影した953例のうちSAH 121例を全例検出。感度100%（95%信頼区間97.0〜100.0%）。撮影時刻を問わない全体の感度92.9%	神経学的異常がなく、1時間以内に最大となる急性頭痛の成人。適切なCTと読影が前提
Dubosh 2016	5研究、推定8907例。6時間以内の感度98.7%、特異度99.9%。見逃し13例、1000人当たり1.46人	神経学的異常がない患者、16列以上のCT。全条件に100%を保証する値ではない
van der Wee 1995	12時間以内のCTで、確定SAH 119例中2例が陰性（約2%、検出は約98%）	突然の頭痛と正常な神経診察。陰性CTでも追加検査で動脈瘤性SAHが判明
Masson 2022	動脈瘤性SAH 164例中85例（51.8%）に初回CTで急性水頭症	単施設の後ろ向き研究。SAH全体の一律の頻度ではない
Missori 2022	外傷・SAH・脳腫瘍後の手術例で、下角拡大がEvans indexより早期の所見	過去画像と比較し、臨床症状と合わせる
Weir 1978	動脈瘤患者293例の血管造影。攣縮は約3日目に始まり6〜8日目に最大、12日目ごろに消退	古い観察研究の時間経過。個々の患者の監視を12日で終える根拠ではない
Phan 2017	48時間以内の超早期血管攣縮も、遅発性虚血・梗塞や不良転帰と関連	早期の血管攣縮も臨床上無視しない
Claassen 2001	脳槽・脳裂を満たす厚い血腫と両側側脳室の血液は、それぞれDCIの予測因子で、リスクは相加的	血管攣縮そのものとDCIを同一視しない
Hasan 2018	SAHとして紹介された230例中7例（3%）がpseudo-SAH	紹介症例の頻度。一般人口の有病率ではない
van Gijn 2001	非外傷性SAHの約85%が動脈瘤破裂。死亡は病院到着前を含め約半数、生存者の約1/3が介助を要するという当時の集計	歴史的な背景値。「全患者の1/3に後遺症」という意味ではなく、現在の個人の予後を示さない

国内では脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］の改訂項目が公開され、SAHの持続髄液ドレナージと遅発性脳血管攣縮の治療に関する更新を確認できます。本稿では薬剤量や個別の治療手順には踏み込みません。

よくある勘違い

「白くない」「水頭症がある」「MRIが正常」のいずれも、単独では結論になりません。

参考文献

画像所見の説明は以下の文献を参照しています。

1. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
2. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001;32(9):2012-2020. PubMed
3. Miyamoto S, Ogasawara K, Kuroda S, et al. Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke. Int J Stroke. 2022;17(9):1039-1049. PubMed
4. Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, et al. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):750-5. PubMed
5. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. PubMed
6. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(3):357-9. PubMed
7. Masson A, Boulouis G, Janot K, et al. Acute hydrocephalus and delayed cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2022;164(9):2401-2408. PubMed
8. Missori P, Paolini S, Peschillo S, et al. Temporal Horn Enlargements Predict Secondary Hydrocephalus Diagnosis Earlier than Evans’ Index. Tomography. 2022;8(3):1429-1436. PubMed
9. Weir B, Grace M, Hansen J, et al. Time course of vasospasm in man. J Neurosurg. 1978;48(2):173-8. PubMed
10. Phan K, Moore JM, Griessenauer CJ, et al. Ultra-Early Angiographic Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017;102:632-638.e1. PubMed
11. Hasan TF, Duarte W, Akinduro OO, et al. Nonaneurysmal “Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage” Computed Tomography Patterns: Challenges in an Acute Decision-Making Heuristics. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2319-2326. PubMed
12. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124(Pt 2):249-278. PubMed
13. Mohamed M, Heasly DC, Yagmurlu B, et al. Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage: not a panacea. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(4):545-550. PubMed
14. 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会編. 脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］. IV くも膜下出血. 学会公開の改訂項目

• 下野太郎. くも膜下出血の画像診断. 画像診断. 2007年6月.
• 菊池陽一. くも膜下出血. 臨床画像. 2009年4月増刊号 救急画像診断.
• 野口京. くも膜下出血の画像所見. 画像診断. 2010年8月.
• 沖達也・沖摩耶・渡邉嘉之. 画像診断 2021増刊. 提供資料 source.pdf p134-139（くも膜下出血の項）.

症例画像は各図の引用元のとおりです。