くも膜下出血(SAH)のCT画像所見と見落とさないポイント！鞍上槽・迂回槽など脳槽の黒さを確認

くも膜下出血(SAH)とは、脳の表面の髄液のすき間に起こる出血です。単純CTでは白い血液を探すだけでなく、本来黒い脳溝・脳槽の黒さが保たれているかを、頭頂部から頭蓋底まで確かめます。

目的から読む: CTを見る順番 / 鞍上槽・迂回槽の場所 / CT症例 / 動脈瘤の手がかり / 水頭症 / CT陰性のとき / 紛らわしい所見

くも膜下出血のCT所見：黒い髄液のすき間をたどる

単純CTでは、脳溝・脳裂・脳槽を埋める高吸収が基本所見です。少量の出血では目立つ白さがなくても、髄液の黒さが失われていないかを確認します。

くも膜下腔は、くも膜と脳に密着する軟膜の間にある、脳脊髄液で満たされた空間です。脳溝に沿って入り込み、脳底部などでは広がって脳槽になります。太い脳動脈もこの空間を走ります。

脳槽の髄液は、正常なら出血のない脳室内の髄液と同じように低吸収です。ただし「黒くない」ことは出血に気づくきっかけであって、出血の確定所見ではありません。脳槽が圧迫されて狭い場合や、血管が重なる場合もあります。

CTを上から下へ確認する順番

左右のすき間を比べながら、頭頂部から頭蓋底へ進みます。大きな出血を見つけても、残りの範囲と脳室を続けて確認します。

クリッピング術後などでは、金属アーチファクトで脳槽を評価しにくくなります。見えない範囲は「異常なし」とせず、評価の限界として共有します。

脳槽とは？鞍上槽・迂回槽・脚間槽はどこ？

鞍上槽はトルコ鞍の上、脚間槽は中脳の前、迂回槽は中脳の外側です。中脳の前・外側・後ろで脳槽の名前が変わると覚えると位置が整理できます。

見逃されやすい脚間槽で一度止まる

脚間槽の小さな出血では、左右の大脳脚の間に黒いすき間があるかを意識して見ます。大脳鎌沿いの高吸収は、くも膜下出血だけでなく硬膜下血腫も考えて位置を確かめます。

根拠(もう少し詳しく)：当直読影の見落とし

放射線科研修医が当直で読影した頭部CT 22,590件を翌朝に神経放射線科医が再評価した研究では、頭蓋内出血に関する不一致141件のうち、硬膜下血腫が39%、くも膜下出血が33%でした。見逃されたSAHの最多部位は脚間槽、硬膜下血腫では大脳鎌のそば・前頭部でした。全SAHに対する見逃し率を示す数字ではありません(Strub 2007)。

CT症例：左後交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血

典型的なくも膜下出血では、脳底部の髄液腔に沿って血液が広がる様子を見ます。星形の高吸収に気づいたら、Sylvius裂や前大脳縦裂へも追います。

引用：Radiopaedia (Subarachnoid hemorrhage – left PCOM aneurysm)

左後交通動脈瘤破裂による単純CT症例です。鞍上槽を中心に、周囲の脳裂・脳槽に沿う高吸収を確認します。こうした広がりはヒトデ(星)型に見えることがあります。

解説動画も併せて、脳槽の黒さと出血の分布を確認できます。

血液の分布から原因動脈瘤の場所を推定する

出血がまとまって厚い場所や、隣接する脳内血腫は原因動脈瘤を探す出発点になります。ただし血液は髄液腔を広がるので、分布だけで原因は確定しません。

まず意識する部位は内頸動脈-後交通動脈分岐部(IC-PC)、前交通動脈(A-com)、中大脳動脈(MCA)分岐部です。後頭蓋窩が中心なら椎骨・脳底動脈(VA-BA)系も確認します。これらの血管と出血分布の対応は、探索の目安として使います。

これらは典型的な対応であり、分布から動脈瘤を一対一に決める表ではありません。49例を検討した研究では、脳槽内の血液分布から破裂部位を正しく予測できた割合は、前大脳動脈瘤92%、中大脳動脈瘤70%、内頸動脈瘤47%でした(Inoue 1981)。1981年の研究の値であり、現在の検査全般の精度や、内頸動脈-後交通動脈分岐部だけの精度を示すものではありません。

血腫内の「抜け」も手がかりになる

濃いくも膜下出血の中に丸い低吸収部分があると、周囲の血腫より低吸収の動脈瘤自体を見ていることがあります。これが filling defect sign です。単純CTでの候補をCTAやカテーテル脳血管造影と照合します(Klintz 2026)。

血液の分布・脳内血腫・血腫内の抜けを組み合わせる考え方は、原因動脈瘤の部位を推定する3つのポイントで症例と合わせて確認できます。

くも膜下出血に伴う水頭症：側脳室下角を見る

出血を見つけたら、側脳室下角の拡大と脳室内出血も確認します。下角は、側頭葉の内側に伸びる側脳室の部分です。

SAHのあとには髄液の流れや吸収が障害され、水頭症を合併することがあります。前角だけでなく下角を見て、以前より広がっていないかを確認します。SAHなどに続発する水頭症を調べた研究でも、下角の拡大が早期の手がかりでした(Missori 2022)。

側脳室の後角などに、重力方向へたまった血液による高吸収の液面・沈殿がないかも見ます。脳室内の血液を認めても、その形だけで流入経路や原因血管は確定しません。

脳萎縮でも脳室は広がるため、脳溝の広さ・過去画像・意識状態を合わせて判断します。SAHに伴う急性の脳室拡大と意識の悪化は、治療判断に直結するため速やかに担当チームへ共有します。

CTで出血が見えないとき：発症時刻と貧血を確認

CT陰性でも、発症からの時間、神経所見、貧血、撮影・読影の条件によってはSAHを除外できません。「高吸収がない」ことだけで診断を終えないようにします。

時間がたつと、くも膜下腔の血液は髄液に混ざって排出され、脳実質と同じくらいの濃さになって見つけにくくなります。特定の日数で一斉に見えなくなるわけではなく、出血量や撮影条件でも変わります。

重い貧血では、発症早期でも出血が高吸収として目立たないことがあります。貧血を伴い、発症6時間以内のCTが陰性だった動脈瘤性SAHの症例報告があります。この患者には傾眠と強い髄膜刺激症状があり、腰椎穿刺で血性髄液が確認されました(Chakraborty 2020)。神経学的に正常な患者を対象とした早期CTの研究とは、患者の条件が異なります。上矢状静脈洞の濃さだけで貧血を診断せず、血算も確かめます。

CT陰性のあと、どの検査へ進む？

AHA/ASA 2023では、発症6時間未満・新たな神経脱落症状なし・高品質CT・専門の神経放射線科医による読影という条件で、CTによる診断・除外は妥当とされています。発症6時間を超える場合、または新たな神経脱落症状がある場合には、CTが陰性なら腰椎穿刺による確認を推奨しています。実施前に禁忌も評価します(Hoh 2023)。

MRIは補助的に、FLAIRで脳溝・脳槽の高信号、T2*強調像で脳表の低信号を探します。急性期・亜急性期のSAHを検出できる報告がありますが、MRI陰性だけで検査を終えるものではありません(Mitchell 2001)。

撮像法ごとの見え方とFLAIR高信号の紛らわしい原因は、くも膜下出血のMRI(FLAIR)・CT画像診断で確認できます。

根拠(もう少し詳しく)：早期CTの感度

研究の対象と検査条件を、そのまま全患者へ広げないことが要点です。雷鳴頭痛以外の非典型的な症状や、貧血・画質不良がある場合も含め、疑いが残れば追加評価を続けます。

脳槽が白いときの落とし穴：pseudo-SAHと非典型的な分布

脳槽が白くても、周囲の脳の濃度と腫れを一緒に確認します。強い脳浮腫で、本当の出血に似たpseudo-SAH(偽性くも膜下出血)が生じることがあります。

低酸素脳症などで脳全体がむくむと、脳実質が低吸収になり、脳槽は狭くなります。狭い髄液腔の血管などが相対的に高吸収に見えるのがpseudo-SAHのしくみです。蘇生後脳症の研究でも、強い脳浮腫との関連が示されています(Yuzawa 2008)。

実症例で脳浮腫と脳槽の白さを比べるには、pseudo-SAHの原因と鑑別が役立ちます。

典型的な脳底部の出血にならない場合

星形でないからSAHではない、とは言えません。出血の中心が脳表だけ、脳内血腫が主体、中脳の周囲が主体など、分布に応じて原因を考えます。

• 前大脳動脈遠位部やMCAの動脈瘤では、前頭葉・側頭葉などの脳内血腫や硬膜下血腫を伴うこともあり、くも膜下腔以外も確認します。
• 動脈瘤以外にも、動静脈奇形(AVM)、もやもや病、脳動脈解離、可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)、脳静脈血栓症、脳アミロイド血管症(高齢者)などが原因になります。脳表に限局するSAHでも原因検索が必要です(Cuvinciuc 2010)。
• 椎骨動脈解離では、拡張と狭窄が連なる形(pearl and string sign)を血管画像で認めることがあります。単純CTの出血だけでは診断できません(Kitanaka 1994)。
• 中脳周囲非動脈瘤性SAHもありますが、中脳周囲に限局する分布だけで動脈瘤性出血を除外しないようにします。

よくある勘違い

黒さの異常・出血の形・早期CTの陰性は、それぞれ条件を付けて解釈します。

参考文献

CT所見と検査の限界を確認するための文献です。

1. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124(Pt 2):249-78. PubMed
2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
3. Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, et al. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):750-5. PubMed
4. Strub WM, Leach JL, Tomsick T, et al. Overnight preliminary head CT interpretations provided by residents: locations of misidentified intracranial hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(9):1679-82. PubMed
5. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. PubMed
6. Klintz T, Cordt J, Larsen N, et al. Detection of cerebral aneurysms in nonenhanced CT images of patients with subarachnoid hemorrhage using the filling defect sign. Neuroradiol J. 2026;39(2):197-203. Epub 2025. PubMed
7. Missori P, Paolini S, Peschillo S, et al. Temporal Horn Enlargements Predict Secondary Hydrocephalus Diagnosis Earlier than Evans’ Index. Tomography. 2022;8(3):1429-1436. PubMed
8. Chakraborty T, Daneshmand A, Lanzino G, et al. CT-Negative Subarachnoid Hemorrhage in the First Six Hours. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(12):105300. PubMed
9. Yuzawa H, Higano S, Mugikura S, et al. Pseudo-subarachnoid hemorrhage found in patients with postresuscitation encephalopathy: characteristics of CT findings and clinical importance. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(8):1544-1549. PubMed
10. Mitchell P, Wilkinson ID, Hoggard N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(2):205-211. PMC / PubMed
11. Inoue Y, Saiwai S, Miyamoto T, et al. Postcontrast computed tomography in subarachnoid hemorrhage from ruptured aneurysms. J Comput Assist Tomogr. 1981;5(3):341-344. PubMed
12. Kitanaka C, Sasaki T, Eguchi T, et al. Intracranial vertebral artery dissections: clinical, radiological features, and surgical considerations. Neurosurgery. 1994;34(4):620-626; discussion 626-627. PubMed
13. Cuvinciuc V, Viguier A, Calviere L, et al. Isolated acute nontraumatic cortical subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(8):1355-1362. PubMed

参考・引用改変文献：下野太郎「くも膜下出血の画像診断」画像診断 2007年6月。菊池陽一「くも膜下出血」臨床画像 2009年4月増刊号『救急画像診断』。野口京「くも膜下出血の画像所見」画像診断 2010年8月。

症例画像は各図の引用元のとおりです。