リンパ節腫脹の鑑別診断まとめ｜部位別の原因と画像(CT・超音波)の見方

先に結論：リンパ節腫大の鑑別

• リンパ節腫大の原因は感染症(ウイルス・細菌・結核など)・悪性腫瘍(リンパ腫・白血病・転移)・自己免疫疾患・薬剤・その他(サルコイドーシス・菊池病・Castleman病など)と幅広いです
• 年齢・部位(局所か全身か)・大きさ・硬さ・痛みの有無・経過が絞り込みの手がかりで、一般に径1cmを超えるリンパ節は異常とされ、硬い・痛くない・増大傾向・鎖骨上窩は悪性を疑います
• 画像では壊死・石灰化・強い造影などの性状と分布を見て、必要なら生検で確定します。悪性を疑う危険因子として、40歳以上、男性、鎖骨上窩のリンパ節、発熱・盗汗・原因不明の体重減少などの全身症状が挙げられます。2領域以上に及ぶ全身性のリンパ節腫脹は全身疾患を示唆します。頸部リンパ節を超音波で評価する場合、異常リンパ節を示唆する所見として、丸い形・リンパ門(hilum)の消失・節内壊死・網状パターン・石灰化・癒合(matting)・周囲軟部組織の浮腫・辺縁優位の血流が挙げられています。

部位別に考えるリンパ節腫脹の主な原因

局所のリンパ節腫脹は、そのリンパ節に流れ込む領域の病気をまず考えます(Gaddey 2016)。

部位	主な原因
頸部	上気道感染、伝染性単核症、結核、菊池病、頭頸部癌の転移、リンパ腫
鎖骨上窩	悪性腫瘍の頻度が高い部位(右は縦隔・肺・食道、左は腹部の悪性腫瘍の転移)、リンパ腫
腋窩	上肢の感染、ネコひっかき病、乳癌の転移、リンパ腫、ワクチン接種後の反応性腫大
鼠径	下肢・外陰部の感染、性感染症、骨盤内・下肢の悪性腫瘍の転移、リンパ腫
全身性(2領域以上)	ウイルス感染(EBV・HIVなど)、SLEなどの自己免疫疾患、薬剤、リンパ腫・白血病

リンパ節腫脹の画像(CT・超音波)の見方

• 大きさだけでなく形(丸いか扁平か)と脂肪門の有無を見ます。扁平で脂肪門があれば反応性が多いです。逆に丸い形で門が消えているリンパ節は異常を疑います(Ahuja 2005)。超音波での見方は下の「リンパ節エコー」を参照してください。
• 壊死(中心の低吸収)：結核、扁平上皮癌の転移、菊池病などを考えます。
• 石灰化：結核の治った後、甲状腺乳頭癌の転移、治療後のリンパ腫など。
• 強い造影：Castleman病、甲状腺癌や腎細胞癌の転移など。

リンパ節エコー(超音波)の見方：リンパ門と血流

頸部などの表在リンパ節は超音波で評価します。見るのは形、リンパ門(hilum)、内部の性状、血流の入り方、周囲の変化です。リンパ門は、リンパ節の中心にある脂肪を含む部分で、超音波では中心の高エコー帯として見えます。

見る点	反応性リンパ節に多い所見	異常を疑う所見
形	扁平・楕円形	丸い形(Ahuja 2005)
リンパ門	中心にリンパ門がある	リンパ門が見えない(Ahuja 2005)
内部	均一	節内の壊死・網状(reticulation)・石灰化(Ahuja 2005)
血流(カラードプラ)	リンパ門から節内へ入る血流が主	辺縁優位の血流(Ahuja 2005)
周囲	周囲の脂肪は保たれる	リンパ節どうしの癒合(matting)、周囲軟部組織の浮腫(Ahuja 2005)

• 門から入る血流は反応性寄り：リンパ門部に血管が走る血流パターンは、反応性リンパ節に特徴的とされています。一方、節の辺縁に血管が分布するパターンや、不規則に枝分かれして血流のない領域がある不規則なパターンは、転移リンパ節で報告されるものです(Bialek 2007)。
• 1つの所見では決められない：100人の触知リンパ節を病理で確認した検討では、Bモード単独の指標は良悪性の区別に十分ではありませんでした。複数の所見と血流を組み合わせると、反応性リンパ節の診断は良好で、Bモードの感度は88%、特異度97.3%、カラードプラの感度は92%、特異度97.3%でした。ただし転移性や結核性のリンパ節の診断には使えず、細胞診・病理が標準とされています(Pattanayak 2018)。
• リンパ腫は反応性に見えることがある：リンパ腫のリンパ節40例の血流を調べた検討では、50%が反応性リンパ節に特徴的とされる血流パターン(縦走する血管、またはリンパ門部の血管)で、37.5%が転移性で報告されるパターンでした。血流の入り方だけで良悪性は断定できません(Bialek 2007)。
• 評価の対象：上記の所見は頸部リンパ節の検討で示されたものです(Ahuja 2005)。部位や原因によって当てはまり方が変わります。

画像で悪性が否定できない場合や、リンパ節が硬い・大きくなる・数が増える場合は、画像だけで判断せず、細胞診や生検で確かめます。気になるしこりが続くときは、医療機関を受診してください。

皮膚病性リンパ節症とは？

慢性の皮膚病に伴う反応性のリンパ節腫大です。42例の検討では皮膚疾患(菌状息肉症・慢性炎症性皮膚疾患など)があったのは52%で、48%は皮膚症状がなく、生検部位は腋窩が最多でした(Garces 2020)。リンパ腫との区別に生検が必要なことがあります。

しこりが続く・大きくなる、発熱や体重減少を伴うなど気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

リンパ節腫脹でよくある疑問(Q&A)

Q. リンパ節エコーで「リンパ門がある」とはどういう意味ですか。
A. リンパ節の中心に、血管と脂肪を含む高エコーの帯が見える状態です。リンパ門が見えない丸いリンパ節は、異常を疑う所見の1つとされています(Ahuja 2005)。

Q. 径1cmを超えるリンパ節は、すべて異常ですか。
A. 一般に径1cmを超えるリンパ節は異常とされます(Ferrer 1998)が、大きさだけでは決められません。形、リンパ門、硬さ、部位、経過を合わせて判断します。

Q. エコーで反応性と言われたら、経過をみるだけでよいですか。
A. 超音波は反応性リンパ節の診断に有用ですが、転移やリンパ腫、結核を除外する方法としては限られます(Pattanayak 2018、Bialek 2007)。しこりが続く、大きくなる、発熱や体重減少を伴うときは、再評価や生検が必要になります。

症例　10歳代女性　頸部と腋窩の痛みのない腫れ

引用：Radiopaedia(Hodgkin lymphoma)

両側の鎖骨上窩、特に右側(画像の向かって左側)に、類円形に腫大したリンパ節が多数みられます。この症例では頸部・腋窩・縦隔・肺門・腹部大動脈周囲にもリンパ節腫大と脾腫があり、病理でHodgkinリンパ腫と確定しました。

参考文献

1. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313-20. PubMed
2. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903. PubMed
3. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-90. PubMed
4. Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(5):1691-9. PubMed
5. Garces S, Yin CC, Miranda RN, et al. Clinical, histopathologic, and immunoarchitectural features of dermatopathic lymphadenopathy: an update. Mod Pathol. 2020;33(6):1104-1121. PubMed
6. Pattanayak S, Chatterjee S, Ravikumar R, et al. Ultrasound evaluation of cervical lymphadenopathy: Can it reduce the need of histopathology/cytopathology? Med J Armed Forces India. 2018;74(3):227-234. PubMed
7. Bialek EJ, Jakubowski W, Szczepanik AB, et al. Vascular patterns in superficial lymphomatous lymph nodes: A detailed sonographic analysis. J Ultrasound. 2007;10(3):128-34. PubMed

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