造影剤の血管外漏出とは｜活動性出血のCT所見と石灰化との見分け方

造影剤の血管外漏出とは、傷ついた血管から造影剤を含む血液が漏れ出す、活動性出血のサインです。研修医のハジメくんと一緒に、単純CTと時相変化の見方、石灰化・仮性動脈瘤との見分け方を整理します。

目的から読む: 血管外漏出とは / 単純CTとの比較 / 時相とCT値 / 石灰化・仮性動脈瘤 / 臓器ごとの注意点 / 見えない理由 / 見つけたら

造影剤の血管外漏出(extravasation)とは いま出血しているサイン

ここでいう血管外漏出(extravasation、エクストラバゼーション)は、血管から造影剤を含む血液が外へ出ている所見です。血腫は出血の跡ですが、漏出は撮影時の活動性出血を示します(Hamilton 2008)。

図1 穴から漏れる造影剤 血管に穴があいて出血が続くしくみ図です。造影剤の入った血が穴から外へ出て、血腫の中に白くたまり、時間とともに広がっていきます。

漏出は動脈からだけでなく静脈からも生じます。血腫の有無と、造影剤の漏れの有無を別々に確認しましょう。消化管での実例は下部消化管出血の原因と造影CT、分娩後の実例は産後出血(PPH)の造影CTで見られます。

注射部の腕で起こる造影剤の皮下への漏れも同じ用語で呼びますが、この記事が扱うのは体内の出血を示す血管外漏出です。尿路から漏れる造影剤を含む尿も、出血とは区別します。

まず単純CTとくらべる 単純にない白い所が漏れの候補

単純CTですでに白い部分は、今回投与した造影剤による白さではありません。石灰化・骨片・術後の金属やチューブなどを先に確認します。

図2 同じ高さを3つの時間で 腎臓の下端の高さの横断の模式図です。左腹部の血腫は単純CTでは灰色だけで、動脈相で中に白い点が現れ、あとの相で白い所が広がります。

単純CTでも血腫自体は白っぽく見えるので、血腫よりさらに濃い部分が造影後に加わったかを見ます。同じ高さ・表示条件で比べると変化を追いやすくなります。

前の#14では造影されにくい部分を扱いました。今回は反対に、血管の外に現れる白さが主役です。白く見える物の整理はCTで白く見えるもの(#04)で確認できます。

漏れた造影剤は、あとの相で広がる・形が変わる

典型的な血管外漏出は、動脈相で点や筋として見え、門脈相・平衡相などの後の相で広がって形が変わります。大動脈の濃度が下がっても、漏れた造影剤は周囲へたまっていきます(Hamilton 2008)。

図3 大動脈の白さと、漏れた造影剤の広さ 時間を横軸にしたグラフです。大動脈の白さはピークのあと下がりますが、漏れた造影剤の広さは出血が続くあいだ増えていきます。

動脈性の漏出は早い相で動脈に近い濃さになることがあります。ただし、血液との混ざり方や撮影時刻で変わるため、大動脈と同じCT値でないからといって否定しません。静脈性の漏出は後の相で捉えられることもあります。

撮影する相は臨床状況と施設の手順に合わせます。単純画像がなければ、得られた複数相で形・濃度・血管との連続を比べます。追加撮影は必要性と被ばくを考えて相談します。時相の基本は#13の内容です。

漏れた造影剤の形とCT値の目安

漏出は噴き出す筋(jet)、ぼんやりした広がり、限られた塊などに見えます。丸い白い点だけを探さないことが大切です。

図4 漏れた造影剤の3つの形 血腫を拡大した横断の模式図です。噴き出すような筋(jet)、ぼんやり広がる形、限られた点や塊の3つを並べ、どれも血腫よりずっと白く見えます。

図5 CT値の物差しで見る白さ CT値を縦に並べた物差しの図です。固まった血は40〜70 HU、漏れた造影剤は85 HU以上で大動脈に近く、石灰化や骨も高い値になります。

この図の85 HUは共通の診断閾値ではありません。Shanmuganathan 1993で測定された範囲の下限です。単純CT・時相変化も照合します。

比べる対象	既報のCT値	使い方
漏れた造影剤	85〜370 HU、平均132 HU	外傷例の測定値。共通の診断閾値ではありません
固まった血	40〜70 HU、平均51 HU	別の外傷20例で測った値です

上の数値はShanmuganathan 1993の報告です。85 HU以上なら漏出、という線引きには使いません。石灰化・骨片・金属も高い値になります。測定の基本はCT値とウィンドウとは(#01)で確認できます。

石灰化・血管(仮性動脈瘤)との見分け方

見分ける軸は、造影前から白いか、後の相で形が広がるか、血管と同じように濃度が変わるかです。仮性動脈瘤は血管とつながる袋状の血液のたまりで、漏出と違って形を保つのが典型です。

図6 白い点の3つの正体 漏れた造影剤・石灰化・血管を、単純・動脈相・あとの相で並べた比較図です。漏れは単純になくあとで広がり、石灰化はずっと同じ、血管は形が同じです。

図7 白い点を見たら、2つ問いかける 見分け方の流れ図です。単純CTでも白ければ石灰化など、あとの相で広がれば漏れ(いま出血)、形が同じなら血管(こぶなど)を考えます。

候補	単純CT	造影後の変化
血管外漏出	造影剤による白さはない	新たに現れ、後の相で広がる・形が崩れる
石灰化・骨片・金属	造影前から高吸収	位置・形・濃度はおおむね変わらない
仮性動脈瘤	造影による濃染はない	形・大きさを保ち、濃度は動脈の変化に沿う
正常血管の断面	造影による濃染はない	連続するスライスで管として追える

仮性動脈瘤は、傷ついた動脈から出た血液が周囲組織などに囲まれた状態です。広がらないから安全とはいえず、遅れて破裂・再出血する可能性があります。漏出と同じく速やかな共有が必要ですが、治療法は部位や全身状態で判断します(Hamilton 2008、Bonatti 2015)。

脾損傷の血管病変は動脈相でしか見えないこともあるため、後の相だけで仮性動脈瘤を除外しません(Uyeda 2014)。実例は脾損傷のCT画像診断、穿刺後の病変はカテーテル検査後の穿刺部合併症で見られます。

臓器ごとの注意点：脾臓・肝臓・腎臓

臓器別に読むときも、漏出の形・相ごとの変化・血腫の広がる場所を組み合わせます。臓器名だけで「自然に止まる」とは判断しません。

脾臓：残った実質の濃染を漏出と取り違えない

脾臓の血腫内には線状・結節状の漏出が見えます。一方で、裂傷内では、残存実質や血流変化などによる濃染も紛らわしく見えます。動脈相で目立ち、門脈相で周囲実質に近づく紛らわしい所見が報告されています(Hemachandran 2021)。

残存実質と決めつけず、動脈との連続や他の相も照合します。脾被膜の破綻と腹腔への血液の広がりも確認しましょう。

肝臓：実質の早期濃染と区別する

肝挫傷の中では造影剤が不整に広がることがあります。外傷に伴う動脈と門脈のシャント(血流の近道)では、血管外への漏れがなくても肝実質が早く染まることがあるので、後の相での広がりと実質の濃度変化を比べます(Vilgrain 2016)。

血管外漏出を疑うときは「肝臓だから止まる」と判断せず、血腫が実質内・被膜下に収まるか、腹腔へ広がるかも確認します。損傷と血腫の実例は肝損傷のCT画像、外傷以外の出血源は肝腫瘍破裂のCT画像所見で見られます。

腎臓：血腫の範囲と尿漏を分ける

腎周囲では、血腫がGerota筋膜(腎臓を包む筋膜)内に収まるか、外へ広がるかを見ます。筋膜による圧迫が出血を抑えることはありますが、筋膜内の血腫でも活動性出血を除外できません。

腎盂や尿管が傷つくと、排泄された造影剤を含む尿が外へ漏れます。尿漏を疑うときは排泄相を検討し、尿路からの漏れと血管からの漏れを分けて読みます(Bonatti 2015)。撮影時刻だけでなく、漏れた場所と腎盂・尿管との連続も確認します。

出血した場所で止まりやすさは変わる？

周囲の組織や筋膜が血腫を押し返すタンポナーデ効果はありますが、出血の場所だけで自然止血を予測することはできません。広がる余地、被膜・筋膜の破綻、凝固能、循環動態を合わせて考えます。

出血が広がる場所	考えること
筋肉内・実質内・被膜下など	周囲からの圧迫が働くことがある。ただし活動性出血や圧迫障害は起こりうる
後腹膜・皮下・縦隔など	血液が広がる余地と重要臓器への圧迫を見る。後腹膜には大量の血液がたまりうる
腹腔・胸腔など	血液が自由に広がり、局所の血腫による圧迫止血を期待しにくい

筋膜に囲まれた軟部組織出血は自然に落ち着く場合がありますが、後腹膜は大きな血腫が拡大できる空間です。活動性漏出・循環動態の不安定さ・凝固異常があれば、囲まれた血腫でも慎重に扱います(Warhadapande 2020)。年齢だけで止血のしやすさを順位づけることは避けます。

漏出が見えない理由と、検出できる出血量の目安

漏出が見えないことは、止血した証明ではありません。間欠的な出血、少量の出血、撮影相の違いなどで描出されないことがあります。

検査	出血速度の報告・目安	適用上の注意
CT	ブタ大腸モデルで0.3 mL/分を描出。著者の保守的な結論は0.5 mL/分以下も描出可能(Kuhle 2003)	消化管の実験結果。全身の出血に共通する保証値ではない
カテーテル血管造影	従来の目安は0.5〜1 mL/分(Carney 2019)	検査中の出血と選択する血管に左右される。より遅い出血が見える場合もある
赤血球標識による出血シンチグラフィ	約0.05〜0.10 mL/分(Carney 2019)	主に消化管出血の検査。長時間観察できるが、CTとは役割が異なる

これらはどの検査でもその速度以上なら見える、という診断基準ではありません。静脈性出血も造影CTで捉えられますが、動脈相だけでは目立たないことがあります。画像と循環動態・血液検査の推移を合わせて判断します。

漏れが見えないとき 出血元を探す手がかり

出血した臓器のそばに残る、周囲より濃い凝血塊が出血源を探す手がかりになるのがsentinel clot signです。濃い塊を見つけたら、接する臓器の損傷を調べます(Orwig 1989)。

図8 いちばん濃い血は出血元のそば 脾臓の高さの横断の模式図です。脾臓のそばに濃い血のかたまりがあり、離れた所ほど薄い血(液体)が広がることを示します。画面の右が患者さんの左。

凝血塊の位置は出血源の手がかりであり、活動性出血そのものの証明ではありません。CT値と液体の分布はsentinel clot signとは、腸間膜に接する血腫は腸管・腸間膜損傷のCTで確認できます。後腹膜では副腎損傷の画像診断も参考になります。

血管外漏出を見つけたら すぐ伝える

レポートの完成を待たず、漏出の場所と広がりを臨床医へ口頭で伝えます。仮性動脈瘤も含め、塞栓術や手術を検討する血管損傷だからです(Hamilton 2008)。

図9 見つけたらすぐ伝える 伝えるまでの流れ図です。単純・動脈相・あとの相をくらべて漏れを確かめたら、どこで(臓器・場所)とどれくらい(広がり)を添えて口頭で伝えます。

1. 臓器・左右・位置と、血腫が実質内・被膜下・腹腔・後腹膜のどこへ広がるか。
2. 漏出を認めた相と、後の相での拡大。仮性動脈瘤の有無も伝えます。
3. 追える範囲の責任血管と不確実な点。動脈との連続は塞栓術の標的を考える手がかりです。

CTで血管を追い切れなくても、連絡を遅らせません。治療判断は循環動態や輸血の必要性などと合わせます。全身の所見はショックと外傷性ショックのCT所見で確認できます。

伝え方は#25へ、単純CTの役割は次の#16へつながります。

よくある勘違い

迷いやすいのは、「白い点＝石灰化」「形が変わらない＝安全」「漏れがない＝止血」という読み方です。

根拠(もう少し詳しく)

以下は個々の研究集団で得られた値です。CT値・頻度・検出能を、そのまま個人の診断や治療の基準にはしません。

• dual phase(動脈相とあとの相)のCTでの典型的な漏れは、血腫の中の噴き出すような筋か限られた高吸収で、あとの相では大きくなった、白く染まった血腫の中にぼやけていきます。活動性出血では、動脈だけでなく静脈から造影剤を含む血が漏れることもあります。一方、尿路のけがでは排泄相で造影剤を含む尿が漏れることがあり、これは尿路損傷の所見なので活動性出血とは区別します。漏れと仮性動脈瘤はどちらも、骨のかけらや濃い異物とちがって、動脈相とあとの相で見え方が変わります。大きな出血を示し、外科やカテーテルでの治療が必要になりうるので、すぐ臨床医に伝えるべき所見とされています(Hamilton 2008)。
• おなか・骨盤の外傷26例の検討で、CTで漏れが見えた場所は骨盤9・脾臓5・後腹膜4・腎臓3・肝臓3・副腎1・腹壁1で、2例は静脈からの漏れでした。確認できた出血元はCTで漏れを認めた領域と一致しました。ただし26例中3例では追加の検査が行われていません。漏れた造影剤のCT値は85〜370 HU(平均132 HU)、別の20例の固まった血は40〜70 HU(平均51 HU)でした(Shanmuganathan 1993)。
• おなかの外傷165人のマルチスライスCTで、漏れは22人(13%)・24か所(腹腔内14・腹腔外10)。形は噴き出すような筋(jet)42%、びまん性37%、限局性21%。大動脈のCT値(平均199 HU)は漏れた造影剤(平均155 HU)より高い値でした。22人中16人(73%)がすぐに手術かカテーテル治療を受け、5人はCTの1〜3時間後に亡くなりました(Willmann 2002)。
• 脾臓のけが147人では、22%に漏れ、15%に外に広がらない血管のけが(仮性動脈瘤など)があり、後者22人のうち13人は動脈相でしか見えませんでした(Uyeda 2014)。
• おなかの外傷で臓器にけががあった120か所のうち101か所(84%)で、そばに濃い血のかたまり(sentinel clot)があり、偽陽性は3例でした。14%ではそれが出血元のただ一つの手がかりでした(Orwig 1989)。
• 急な消化管出血でのCT血管造影は、22研究・672人をまとめた解析で、感度85.2%・特異度92.1%でした(García-Blázquez 2013)。ブタの大腸のモデルでは、毎分0.3 mLの出血でも漏れを描き出せ、保守的な結論として毎分0.5 mL以下の出血を描ける可能性があるとされています(Kuhle 2003)。

参考文献

1. Hamilton JD, Kumaravel M, Censullo ML, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients. Radiographics. 2008;28(6):1603-1616. PubMed
2. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma. AJR Am J Roentgenol. 1993;161(1):65-69. PubMed
3. Willmann JK, Roos JE, Platz A, et al. Multidetector CT: detection of active hemorrhage in patients with blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(2):437-444. PubMed
4. Uyeda JW, LeBedis CA, Penn DR, et al. Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT. Radiology. 2014;270(1):99-106. PubMed
5. Orwig D, Federle MP. Localized clotted blood as evidence of visceral trauma on CT: the sentinel clot sign. AJR Am J Roentgenol. 1989;153(4):747-749. PubMed
6. García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, et al. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2013;23(5):1181-1190. PubMed
7. Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology. 2003;228(3):743-752. PubMed

補足の参考文献

• Hemachandran N, Gamanagatti S, Sharma R, et al. Unidentified bright objects of spleen on arterial phase CT: mimicker of splenic vascular injury in blunt abdominal trauma. Diagn Interv Radiol. 2021;27(4):497-503. PubMed
• Vilgrain V, Lagadec M, Ronot M. Pitfalls in Liver Imaging. Radiology. 2016;278(1):34-51. PubMed
• Bonatti M, Lombardo F, Vezzali N, et al. MDCT of blunt renal trauma: imaging findings and therapeutic implications. Insights Imaging. 2015;6(2):261-272. PubMed
• Warhadapande S, Dariushnia SR, Kokabi N, et al. Clinical Approach to and Work-up of Bleeding Patients. Semin Intervent Radiol. 2020;37(1):24-30. PubMed
• Carney BW, Khatri G, Shenoy-Bhangle AS. The role of imaging in gastrointestinal bleed. Cardiovasc Diagn Ther. 2019;9(Suppl 1):S88-S96. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。