単純CTでしかわからないこと｜石灰化・結石・出血が造影で隠れる理由

単純CTとは、造影剤を入れずに撮るCTです。造影剤の白さは石灰化・石(結石)・出血の白さと重なるので、造影CTだけでは「どの白か」を決められないことがあり、単純CTがくらべる基準になります。「造影CTがあれば単純はいらない」と考えたハジメくんと一緒に、造影で隠れてしまうものと、単純CTとの引き算で「造影されたか」を確かめる考え方を整理します。

目的から読む: なぜ単純CTも撮る? / 石灰化(大動脈) / 結石(腎臓・尿管) / 出血(頭部) / 造影されたかの引き算 / 単純CTが必要な場面

単純CTとは なぜ造影CTの前に単純CTも撮る?

単純CTは、造影剤を入れる前に撮るCTです。造影CTで血管や臓器が白くなると、その白さが石灰化・石・固まった血の白さと重なり、どれなのか決めにくくなります。単純CTは、造影剤のない状態の白さを記録しておく役目があります。

CT値(白さの目盛り)で見ると、固まった血は40〜70 HUくらい(Shanmuganathan 1993・目安)。造影された血管や臓器は時相によってそれより高く上がり、石灰化も高い値になります。白さの範囲が重なるので、造影CTの白さだけでは「造影剤か、もともと白いものか」を決めきれないことがあります。CTで白く見えるもの(石灰化・出血・造影剤・金属)の全体像はCTで白く見えるもの(#04)で、CT値の目盛りそのものはCT値とウィンドウとは(#01)で確かめられます。

目的によっては造影だけで撮ることもあります(被ばくの考え方は#09で扱います)。単純CTが要るのは、次の3つの場面と「造影されたか」を確かめたいときです。

石灰化は、造影された血に隠れる(大動脈の壁)

大動脈の壁の石灰化は、単純CTでは灰色の血の縁に白くはっきり見えます。動脈相で中の血が真っ白になると、石灰化と血の境目がわかりにくくなります。石灰化を見たいときは単純CTで見ます。

石灰化の位置は、大動脈の病気を見るときの大事な手がかりになります(大動脈の病気は#95・#96で扱います)。もう1つ、単純CTでしか気づきにくいのが大動脈の壁の中の出血(壁内血腫)です。単純CTでは壁が三日月形に少し白く厚くなり、造影CTでは、その厚い壁は白くならない、なめらかな壁として見えます(Chao 2009)。

壁内血腫(偽腔閉塞型の大動脈解離)の実際のCTは偽腔閉塞型大動脈解離の画像診断で、大動脈解離の分類と見え方は大動脈解離のCT画像診断まとめで見られます。

結石(石)は、造影剤で白くなった尿に隠れる

腎臓や尿管の石は、単純CTでは黒っぽい尿の中の白い点として見えます。造影剤は最後に尿に出てくるので、排泄相では尿の通り道が真っ白になり、石がとけこんで見えなくなります。石を探すのは単純CTです。

オーダーに「結石を探したい」と書いてもらえると、撮り方を合わせられます。おなかの横の急な痛み(尿管の詰まりを疑う)20人で、単純CTと点滴での尿路の撮影(静脈性尿路造影)をくらべた報告では、詰まりがあった12人のうち6人は、石が単純CTでだけ見えました(Smith 1995)。

尿管の石と静脈石の見分け方は尿管結石と静脈石の違いで、石の大きさと自然に出る見込みは尿管結石は何ミリで自然に出る?で見られます。

出血は単純CTで「少し白い」 頭を打ったらまず単純CT

出たばかりの血は固まって、まわりの脳や臓器より少し白く見えます。この「少し白い」は、造影剤がない単純CTだからこそわかる白さです。だから頭を打った人や、急な頭痛・まひの人は、まず単純CTで出血を探します。

造影剤を入れると、脳の血管や静脈の通り道(静脈洞)まで白くなり、少し白い血がその中にまぎれます。おなかでも同じで、固まった血は単純CTで40〜70 HUくらい(平均51 HU)と報告されています(Shanmuganathan 1993)。出血の白さが日にちで変わる話は#42で扱います。頭の血腫の形の見分け方(三日月形・凸レンズ形)は急性硬膜下血腫とはで、実際のCTと合わせて見られます。

「造影された」は単純CTとの引き算でしかわからない

「造影された(白さが上がった)」かどうかは、造影CTのCT値から単純CTのCT値を引いた差で決まります。造影CTの数字1つだけでは、もともと白かったのか、造影剤で白くなったのか区別できません。

• A: 単純CTでも60 → 上がっていない(造影されていない)。血のかたまりのように、もともと少し白いもの。
• B: 単純CTで20 → 40上がった(造影された)。本当に血が来ているもの。

前の#14の「白くなるはずの所が白くならない」、#15の「漏れて白くなる(造影剤の血管外漏出)」も、単純CTとくらべることで意味が決まります。腎臓のかたまりが「造影されたか」を見るときも、この引き算を使います。ただし小さな嚢胞では、まわりの白さの影響で、造影されていないのに数字が少し上がって見えることがあります(偽造影効果)。そのしくみは腎嚢胞の偽造影効果とはで、腎臓の読み方全体は腹部CTの腎臓の読影ポイントで見られます。

引き算とは別に、単純CTのCT値そのものが手がかりになる場面もあります。たとえば副腎のかたまりは、単純CTで値が低ければ、脂肪の多い良性の腺腫を考える手がかりになります(何HUで線を引くかで感度と特異度が変わります。Boland 1998)。くわしくは副腎腺腫のCT値10HUの意味で確かめられます。

単純CTが必要になる場面 まとめ

単純CTが必要になるのは、①石灰化・石を探す ②出血を探す(とくに頭) ③造影されたかを確かめる(引き算の基準)ときです。どの場面で単純CTを撮るかは、検査の目的と施設の撮り方で決まります。

単純を撮るか・造影だけにするかは、目的ごとに決まった撮り方があります。オーダーに「何を見たいか」を書いておくと、撮る側も読む側も迷いません。これで造影のきほんはおしまいです。次の#17からは、見落とさない読み方に入ります。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• おなか・骨盤の外傷で、漏れた造影剤のCT値は85〜370 HU(平均132 HU)、別の20例の固まった血は40〜70 HU(平均51 HU)でした(Shanmuganathan 1993)。固まった血も単純CTで周りより白く見えますが、造影された臓器の白さとは重なることがあります。
• 急なわき腹の痛みで尿管の詰まりを疑った20人で、単純CTと静脈性尿路造影をくらべると、詰まりがあった12人のうち5人は両方で石が見え、6人は単純CTでだけ石が見え、1人はどちらでもはっきりしませんでした。単純CTは石の場所を示すのに静脈性尿路造影より優れ、詰まりの有無の判断は同等でした(Smith 1995)。
• 大動脈の壁内血腫は、単純CTで三日月形の高吸収(少し白い)の液体のたまりとして見え、造影CTでは造影されない、なめらかで厚い大動脈壁として見えます。時間がたつと白さが下がることが、古さの手がかりになります(Chao 2009)。
• 副腎のかたまり495個(良性272・悪性223)の単純CTのCT値をまとめた解析では、良性と判断する感度は、線を2 HUに引くと47%(特異度100%)、20 HUに引くと88%(特異度84%)でした。どこに線を引くかは、対象の患者さんと方針によって決まるとされています(Boland 1998)。

参考文献

1. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma. AJR Am J Roentgenol. 1993;161(1):65-69. PubMed
2. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology. 1995;194(3):789-794. PubMed
3. Chao CP, Walker TG, Kalva SP. Natural history and CT appearances of aortic intramural hematoma. Radiographics. 2009;29(3):791-804. PubMed
4. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, et al. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):201-204. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。