肺の低悪性度腫瘍のCT｜カルチノイド・粘表皮癌・腺様嚢胞癌の見分け方とPETの集積

肺の低悪性度腫瘍とは、ゆっくり大きくなり、手術でとりきれれば経過の良いことが多い腫瘍のグループで、代表はカルチノイドと、唾液腺と同じ種類の粘表皮癌・腺様嚢胞癌です。多くは気管支の中から育つので、CTでは「気管支の中のなめらかな腫瘤」と「その先の無気肺・閉塞性肺炎」で見つかります。研修医のハジメくんと一緒に、3つの腫瘍の場所・形・造影効果と、PETの集積の読み方を整理します。

目的から読む: 低悪性度腫瘍とは / 気管支内腫瘍のCT所見 / カルチノイドのCT / PETの集積 / 粘表皮癌 / 腺様嚢胞癌 / 肺癌・良性腫瘍との違い

CTの手がかりの早見表

腫瘍	CTの手がかり
カルチノイド	強い造影効果、石灰化、末梢の亜区域気管支に関わる分葉状の結節(Meisinger 2011、Park 2009)
粘表皮癌	区域気管支に多く、気道の分岐に沿う卵円形〜分葉状の腫瘤、点状石灰化(Kim 1999)
腺様嚢胞癌	気管・主気管支に多く(86.7%)、分葉状・全周性の壁肥厚(Han 2019)
核医学	カルチノイドの検出はソマトスタチン受容体PETが感度90%、FDG-PETは71%(Jiang 2019)

肺の低悪性度腫瘍とは？ カルチノイドと唾液腺型腫瘍

ゆっくり大きくなり、手術でとりきれれば経過の良いことが多い腫瘍のグループです。この記事では、神経内分泌腫瘍のカルチノイドと、気管支腺から出る唾液腺型腫瘍(粘表皮癌・腺様嚢胞癌)を扱います。カルチノイドのうち低悪性度なのは定型カルチノイドで、非定型カルチノイドは中間悪性度ですが、同じ場所・同じ形で見つかるため一緒に扱います(Rouquette Lassalle 2016)。

定型カルチノイドは低悪性度でおとなしいのに対し、非定型カルチノイドは一段上の中間悪性度で、転移しやすい性格があります。気管支の表面には神経内分泌細胞があり、壁の中には唾液腺に似た気管支腺があります。

気管・気管支の悪性腫瘍は、表面の上皮から出るもの(扁平上皮癌など)と、気管支腺(唾液腺に似た腺)から出るものに分けられます(Park 2009)。腫瘍のグループと特徴は次のとおりです。気管・気管支の腫瘍の全体像は気管腫瘍(気管癌)・気管支内腫瘍の鑑別診断とCT所見にまとめています。

グループ	主な腫瘍	特徴
神経内分泌腫瘍	定型カルチノイド、非定型カルチノイド	定型カルチノイドは低悪性度で予後が良い。非定型カルチノイドは中間悪性度で、転移しやすい(Rouquette Lassalle 2016、Benson 2013)
唾液腺型腫瘍	粘表皮癌、腺様嚢胞癌	若い人に多く、浸潤性の性格は弱く予後は良い傾向(Han 2019)
参考:ほかのゆっくり育つ腫瘍	硬化性肺胞上皮腫、炎症性筋線維芽細胞性腫瘍	境界明瞭な結節として見つかることが多い

硬化性肺胞上皮腫は硬化性肺胞上皮腫(肺硬化性血管腫)のCT画像所見、炎症性筋線維芽細胞性腫瘍は炎症性筋線維芽細胞性腫瘍(IMT)の画像診断を参照してください。

気管支内腫瘍のCT所見: 腫瘤そのものと、その先の無気肺

気管支の中の腫瘍は、CTでポリープ状の病変、限局した広基性の病変、内腔の偏った狭窄、全周性の壁肥厚のどれかの形で見えます(Park 2009)。気管支がふさがると、その先に無気肺や閉塞性肺炎が出ます。

水道管の途中に栓があると、その先の水がたまって流れなくなるのと同じで、気管支がふさがるとその先に無気肺や閉塞性肺炎が出ます。気管支の中の腫瘍は、輪郭がなめらかなことが多いのも特徴です。

同じ場所の無気肺・閉塞性肺炎の見え方は閉塞性肺炎とは？原因と無気肺との違いで、区域気管支・中間気管支幹など気管支の名前は気管支の名前と肺静脈をCTで見つけるで、CTの断面と合わせて確かめられます。

気管支の中の小さなかたまりは、厚いスライスだと気管支の壁と区別しにくいことがあります。薄いスライスで再構成して、気管支に沿った冠状断や斜めの断面を作ると、どの気管支から出ているかが追いやすくなります。造影の前後があれば、染まり方も比べられます。

カルチノイドのCT所見: 強い造影効果と、末梢の結節

カルチノイドは、境界明瞭で強く造影される結節・腫瘤として見え、石灰化やその先の無気肺を伴うことがあります。中枢の気管支だけでなく、末梢の結節として見つかることも少なくありません(Meisinger 2011)。

カルチノイドは低悪性度の悪性腫瘍で、症状のある小児や若年成人にも起こります。境界明瞭な結節・腫瘤として見え、中枢の気管支と密接に関係することが多く、CTで内部の石灰化や造影効果を示し、閉塞による無気肺や肺炎を伴うことがあります(Benson 2013)。造影CTで強く造影されることは診断の助けになります(Park 2009)。

カルチノイドは85%が中枢の気道から出ると考えられてきましたが、28例を見直した研究では、中枢型(区域気管支またはそれより太い気管支に関わる)は12例(43%)、末梢型は16例(57%)でした。末梢型の多くは分葉状の輪郭で、亜区域気管支に関わり、その先に透過性の亢進・気管支拡張・無気肺を伴うことがありました(Meisinger 2011。数値は表と末尾の「根拠」)。末梢型でも多くは細い亜区域気管支とつながっているので、薄いスライスで結節に気管支がくっついていないか見ます。

カルチノイドを疑う所見	根拠
造影CTで強く造影される分葉状の結節	末梢型6例の最大造影効果は平均55.2HU(Meisinger 2011)
石灰化	Meisinger 2011、Benson 2013
薄いスライスで亜区域気管支と接する	末梢型の81%(Meisinger 2011)
その先の透過性亢進・気管支拡張・無気肺	末梢型の63%(Meisinger 2011)
FDG集積が予想より低い	Park 2009

末梢の孤立した結節として見つかったときの、良性・悪性の見分け方の全体は孤立性肺結節(SPN)・肺腫瘤の鑑別診断で、石灰化や胸膜陥入像と合わせて確かめられます。定型・非定型の違い、症状と予後は気管支カルチノイドとは？CT画像所見と定型・異型の違いで詳しく扱っています。

カルチノイドのPET: FDGの集積は低め、ソマトスタチン受容体PETは感度が高い

カルチノイドはFDG-PETで悪性腫瘍として予想されるより集積が低いことが多く(Park 2009)、検出感度はソマトスタチン受容体PETが90%、FDG-PETが71%でした(Jiang 2019)。

FDGは「糖をたくさん使う細胞」に集まります。カルチノイドの細胞の表面にはソマトスタチン受容体が多いので、それに結合する薬を使うPETのほうが見つけやすくなります。

14研究352例のメタ解析では、カルチノイドの検出感度はソマトスタチン受容体に結合する⁶⁸Ga-DOTAペプチドPET/CTで90.0%、¹⁸F-FDG PET/CTで71.0%でした。両者のSUVmaxの比は、定型カルチノイドの見分けに役立つと報告されています(Jiang 2019。数値は末尾の「根拠」)。

粘表皮癌のCT所見: 気道の分岐に沿う卵円形の腫瘤

気管・気管支の粘表皮癌は区域気管支に多く、CTではなめらかな卵円形か分葉状の腫瘤で、気道の枝分かれに沿った形をとります。半数ほどで点状の石灰化があり(Kim 1999)、造影効果は明らかなことが多いとされます(Han 2019)。

年齢で外さず、形を見ます。気道の中で育つので、腫瘍はその気管支の形に合わせて、枝分かれの向きに長くなります。

気管・気管支の粘表皮癌12例(9〜72歳、平均36歳)の検討では、腫瘍は区域気管支に8例、主気管支に2例、葉気管支と気管下部に各1例でした。CTではすべてがなめらかな卵円形(6例)か分葉状(6例)で、径は9〜40mm、気道の分岐に沿った形をとり、6例で腫瘍内に点状の石灰化がありました(Kim 1999)。

症例　20歳代女性 低悪性度の粘表皮癌

引用：Han X, et al. Can Respir J. 2019 (Figure 3). PMC6466881　CC BY 4.0

22歳女性。非造影CTで右下葉気管支の中に境界明瞭な腫瘤があり、周りに三日月状の空気(air crescent sign、矢頭)が見えます。冠状断の造影CTでは、気管支の分岐に沿って長軸が伸びる卵円形の結節(矢印)と右下葉の無気肺があり、造影CTで腫瘤は強く造影されています(Han 2019, Figure 3)。

肺の中の空洞の病変で見る air crescent sign は、air crescent signとは？侵襲性肺アスペルギルス症のCT所見で見られます。サインの名前より、空気がどこにあるかで読みます。

腺様嚢胞癌のCT所見: 気管・主気管支の壁に沿う広がり

腺様嚢胞癌は気管・主気管支に多く、分葉状あるいは全周性の壁肥厚として見えることが多い腫瘍です(Han 2019)。粘表皮癌より「壁に沿って広がる」形が目立ちます。

気管・主気管支の全周性の壁肥厚を見たら、厚い壁の範囲と、内腔がどれだけ狭くなっているかを書いておきます。

唾液腺型腫瘍32例の検討では、腺様嚢胞癌は気管・主気管支の壁に沿う形が多く、粘表皮癌は造影効果が明らかなことが多いと報告されています(Han 2019。数値は比較表、性別・PET・生存率は末尾の「根拠」)。

症例　50歳代男性 腺様嚢胞癌

引用：Han X, et al. Can Respir J. 2019 (Figure 1). PMC6466881　CC BY 4.0

54歳男性。胸部X線で右上肺門部の膨らみがあり、2年後に目立つようになりました。CTでは中間気管支幹を閉塞する2.2×3.2cmの腫瘤(矢印)があり、PET/CTでは不均一な強いFDG集積を示しました(SUVmax 5.3)(Han 2019, Figure 1)。

粘表皮癌と腺様嚢胞癌は、FDG-PETでの集積が分化度によってさまざまで、高悪性度ほど強く均一な集積になる傾向があります(Park 2009)。

粘表皮癌と腺様嚢胞癌のCT所見

項目	粘表皮癌	腺様嚢胞癌
年齢	若い(平均35歳)(Han 2019)	やや高い(平均48歳)(Han 2019)
好発部位	区域気管支など(Kim 1999)。気管・主気管支は25.0%(Han 2019)	気管・主気管支が86.7%(Han 2019)
形	気道の分岐に沿う卵円形・分葉状(Kim 1999)	分葉状・全周性の壁肥厚が多い(Han 2019)
分葉状・全周性の壁肥厚	37.5%(Han 2019)	93.3%(Han 2019)
明らかな造影効果	68.8%(Han 2019)	31.3%(Han 2019)
石灰化	点状石灰化が12例中6例(Kim 1999)	―

割合は唾液腺型腫瘍32例の検討(Han 2019)。部位・形・石灰化には粘表皮癌12例の検討(Kim 1999)も併記しています。

普通の肺癌・良性腫瘍との違い

形だけでは決めきれないので、FDGの集積の強さと、脂肪・石灰化の有無を手がかりに加えます。最後は組織で確かめます。

まず気管支の中のかたまりを探します。強い造影効果と石灰化があり、末梢の結節としても見つかるカルチノイドを考えますが、強い造影効果や点状石灰化は粘表皮癌にもみられます(Meisinger 2011、Kim 1999、Han 2019)。区域気管支で分岐に沿う形なら粘表皮癌、気管・主気管支の壁に沿うなら腺様嚢胞癌、脂肪やポップコーン状の石灰化なら過誤腫が手がかりです。画像では、腫瘍の場所・形・染まり方と、その先の肺の変化を書いておくと、気管支鏡の検査につなげやすくなります。

気管支内腫瘍で確かめる順序

順序	確かめること	考える腫瘍・判断
① 場所	気管・主気管支／区域気管支／末梢の亜区域気管支	気管・主気管支では腺様嚢胞癌、区域気管支では粘表皮癌、末梢でもカルチノイドを考える
② 形	分岐に沿う卵円形・分葉状／全周性の壁肥厚	分岐に沿う腫瘤は粘表皮癌、壁に沿う広がりは腺様嚢胞癌の手がかり
③ 造影効果	強い／目立たない	カルチノイドは強い造影効果。粘表皮癌も明らかなことが多い
④ 石灰化・脂肪	点状石灰化／ポップコーン状石灰化／脂肪	点状石灰化はカルチノイド・粘表皮癌でもみられる。ポップコーン状石灰化は過誤腫、脂肪は過誤腫・脂肪腫の手がかり
⑤ FDG集積	高い／低め	高い場合は扁平上皮癌などを考える。低めでも悪性を否定しない

手がかりを総合し、最後は組織で確かめる（Park 2009、本文）。

中枢の気管支の腫瘍で末梢に無気肺がある場合、扁平上皮癌との区別が問題になります。扁平上皮癌はFDG-PETで集積が高いことが多いのに対し、カルチノイドは集積が低めです(Park 2009)。良性腫瘍のうち、過誤腫と脂肪腫はポップコーン状の石灰化や内部の脂肪という特徴的な所見を示しますが、そのほかの良性腫瘍のCT所見は非特異的です(Park 2009)。過誤腫は肺過誤腫とはで扱っています。

喘息や繰り返す肺炎と思われていた人で、同じ場所に無気肺や閉塞性肺炎を繰り返す場合は、気管支の中の腫瘍を探すことが大切です。気管支の中の病変がCTで見逃されやすい理由と見つけ方は、肺がんがCTで見逃されやすい場所と形で実例と合わせて確かめられます。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 末梢型カルチノイド(Meisinger 2011)：28例(定型24例・非定型4例、平均52.4歳)。末梢型16例の平均径は14mm(9〜28mm)で、88%(14例)が分葉状の輪郭でした。16例のうち13例(81%)が亜区域気管支に関わり、10例(63%)でその先に透過性の亢進・気管支拡張・無気肺を伴っていました。造影前後のCTがある末梢型6例の最大造影効果は平均55.2HU(34〜73HU)でした。
• カルチノイドのPET(Jiang 2019)：⁶⁸Ga-DOTAペプチドと¹⁸F-FDGのSUVmaxの比が4.28を超えることは定型カルチノイドを示し、感度89.3%・特異度100%でした。無気肺がある例では、⁶⁸Ga-DOTAペプチドのほうが腫瘍と無気肺の集積の差が大きく出ました。
• 唾液腺型腫瘍(Han 2019)：粘表皮癌は腺様嚢胞癌より若い人に多く(平均35歳と48歳)、腺様嚢胞癌は女性に多くみられました(66.7%)。気道の閉塞を示す所見は粘表皮癌に多くみられました(73.3%対25.0%)。PET/CTを撮った10例のうち8例は、SUVmaxが2.2を超え6.0未満でした。全体の3年・5年生存率は90.9%・72.2%でした。

参考文献

1. Park CM, Goo JM, Lee HJ, et al. Tumors in the tracheobronchial tree: CT and FDG PET features. Radiographics. 2009;29(1):55-71. PubMed
2. Benson RE, Rosado-de-Christenson ML, Martínez-Jiménez S, et al. Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 2013;33(6):1631-49. PubMed
3. Rouquette Lassalle I. [Pulmonary neuroendocrine tumors and preneoplasic lesions]. Ann Pathol. 2016;36(1):34-43. PubMed
4. Meisinger QC, Klein JS, Butnor KJ, et al. CT features of peripheral pulmonary carcinoid tumors. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(5):1073-80. PubMed
5. Jiang Y, Hou G, Cheng W. The utility of ¹⁸F-FDG and ⁶⁸Ga-DOTA-Peptide PET/CT in the evaluation of primary pulmonary carcinoid: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(10):e14769. PubMed
6. Kim TS, Lee KS, Han J, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the tracheobronchial tree: radiographic and CT findings in 12 patients. Radiology. 1999;212(3):643-8. PubMed
7. Han X, Zhang J, Fan J, et al. Radiological and Clinical Features and Outcomes of Patients with Primary Pulmonary Salivary Gland-Type Tumors. Can Respir J. 2019;2019:1475024. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。