肝臓の画像診断において、腫瘍性病変と紛らわしい所見として頻繁に遭遇するのが、限局性脂肪肝（focal fatty liver / focal fatty infiltration）と限局性非脂肪肝（focal spared area）である。

これらは病的な腫瘍ではなく、血流動態の異常などに起因する局所的な変化であり、その特徴を正しく理解することは不要な精密検査や生検を避ける上で極めて重要である。

 発生機序：「third inflow（第三の流入血流）」

肝臓の血流は通常、門脈（約70〜80%）と肝動脈（約20〜30%）によって支配されている。しかし、これら以外の経路から肝実質に直接流入して類洞を灌流する血管が存在し、これを「third inflow（第三の流入血流）」と呼ぶ。

third inflowの灌流領域では、正常な門脈血とは栄養状態やインスリン濃度が異なるため、局所的に脂肪化が進展したり（限局性脂肪肝）、逆に脂肪化が免れたり（限局性非脂肪肝）する現象が生じる。主な流入経路と好発部位は以下の通りである。

3カ所覚えておきましょう！

  • Sappey静脈（腹壁傍臍静脈）：肝鎌状靭帯周囲、S3/S4腹側
  • 右胃静脈（異所性右胃静脈）：S2/S4背側
  • 胆嚢静脈：胆嚢窩近傍（S4/S5）

これらの部分だけ脂肪肝を起こしたり、脂肪肝を免れることがあるので知識として知っておきましょう。

限局性脂肪肝(focal fatty liver)および限局性非脂肪肝(focal spared area)の画像診断の特徴

CT検査

単純CTにおいて、肝実質の吸収値（CT値）は通常50〜70HU程度であるが、脂肪肝ではこの値が低下する。一般に、脾臓のCT値よりも肝臓のCT値が低い場合に脂肪肝と診断される。

  • 限局性脂肪肝：周囲の正常肝実質と比較して、地図状あるいは楔状の低吸収域として描出される。
  • 限局性非脂肪肝：全体的に脂肪沈着がある肝臓（低吸収）の中で、局所的に正常に近い高吸収域として残る領域である。

いずれの場合も、病変内を走行する血管（門脈や肝静脈）が圧排・屈曲されることなく貫通する「vessel penetration sign」が重要な良性の指標となる。

症例　70歳代男性　

S3、4辺縁に低吸収域を認め、限局性脂肪肝(focal fatty liver)が疑われます。

症例　60歳代女性

S4辺縁に低吸収域を認め、限局性脂肪肝(focal fatty liver)が疑われます。

 

症例　70歳代男性

全体的に脂肪肝を認めますが、S4背側部分および胆嚢床で脂肪肝を免れていることがわかります。限局性非脂肪肝(focal spared area)を疑う所見です。

MRI検査

MRI、特にケミカルシフトイメージング（chemical shift imaging）は、脂肪の含有を証明する上で最も感度が高い手法である。

  • in-phase像：水と脂肪の信号が加算される。
  • out-of-phase像：水と脂肪の信号が打ち消し合う。

限局性脂肪肝では、in-phase像に比べてout-of-phase像で信号が著明に低下する。逆に、限局性非脂肪肝は周囲の脂肪肝がout-of-phase像で信号低下を起こす中で、相対的に高い信号を維持する領域として認識される。

鑑別診断のポイント

限局性脂肪肝や限局性非脂肪肝は、時に肝細胞癌（HCC）や転移性肝癌などの腫瘍性病変との鑑別が問題となる。以下の点は鑑別において非常に有用である。

  • 好発部位の一致：胆嚢床、S4背側、鎌状靭帯近傍など、third inflowの灌流領域と一致しているか。
  • 腫瘍による占拠効果（mass effect）の欠如：周囲の血管を圧排していないか、肝表面を膨隆させていないか。
  • 内部の血管貫通：病変内を血管が正常に走行しているか（vessel penetration）。
  • 造影パターン：ダイナミックCTやMRIにおいて、周囲の実質とほぼ同等の造影効果を示し、明らかなwashoutを認めないことが多い。

関連記事：肝の血流異常とは？限局性脂肪肝、偽病変、third inflow、AP-shuntの画像診断！

出典：

  • 今日から使える 腹部CT読影ガイド  p.36,p.187-188
  • 画像診断 Vol.42 No.11 増刊号 2022 p.95
  • 画像診断 Vol.36 No.4 増刊号 2016 p.348-349,p.160,p.122-125

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