くも膜下出血の画像診断、原因、症状、治療についてまとめました。

くも膜下出血とは(SAH:subarachnoid hemorrhage)

  • 40-70歳代に多く、男女比は1：2。
  • 危険因子：喫煙、高血圧、大量飲酒、家族性発生(4-10%)。
  • 原因：脳動脈瘤破裂(85%)、中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血(10%)、その他(動脈解離、脳出血穿破、動静脈奇形など)。
  • 脳動脈瘤：90%がICA、A-com、MCA、10%がVA-BA系に発生し、20%に多発する。
  • 合併症：再出血(24時間以内、特に6時間以内)、脳血管攣縮による梗塞、水頭症。
  • 予後決定因子：発症時の意識障害の程度、動脈瘤再破裂、血管攣縮。

くも膜下出血の症状

  • 多くは突然の頭痛で発症する。(1割に頭痛なし)
  • 髄膜刺激症状(項部硬直など)は数時間後(12時間以内ははっきりしないこと多い)から発症する。
  • 重篤なSAHを起こす前に、突然の頭痛(嘔気・嘔吐を伴いやすい)の既往が50%以上にある。これを警告徴候(warning sign)や警告頭痛(warning headache)と呼ばれ、少量の出血(minor leak)が原因とされている。（CTで半数指摘できない。腰椎穿刺でも確認できないこともあり、実際は出血していないこともあると言われる。）
  • 4週間以内に再破裂を来たし、死亡率は50%を超えると言われる。
  • IC-PC aneurysmが急速増大して、動眼神経を圧迫し、一過性動眼神経麻痺（散瞳から始まり眼瞼下垂）を呈することがある。

くも膜下出血の画像診断

指導医
SAHの画像診断は決して簡単ではありません。いかのステップに沿ってじっくり見ていきましょう。

 

くも膜下出血の診断が得られた後

  • 重症度を分類する(Fisher分類)。CTで脳血管攣縮発生の予測をする。
    ※血腫が厚い、出血量が多い→Group3→血管攣縮が高頻度（血腫量がごく少量ならばGroup2）
  • 合併する水頭症の診断をする。
  • 出血の原因検索をする。原因は脳動脈瘤が多いため、脳血管造影がgold standardである。
  • 近年マルチスライスCTの普及により、単純CT撮影→CTAで動脈瘤の診断を行なう施設も増えている。
CTAのピットフォール：骨や血管の重なり
  • 特に内頸動脈のC2以下では骨と瘤が重なる。
  • またACAやMCA(M1/2)で小さな動脈瘤が動脈と重なってしまう。

参考文献)
・画像診断2007年6月 くも膜下出血の画像診断 大阪市立大学 下野太郎先生
・臨床画像2009年4月増刊号　救急画像診断 くも膜下出血　亀田総合病院　菊池陽一先生
・画像診断2010年8月くも膜下出血の画像所見 富山大学　野口京先生

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