腱板断裂のMRI画像診断のポイントは？

疫学：60歳以上では20％に全層性腱板断裂があり、40歳以上では35％に部分断裂があるという。
つまり、無症状の人でもMRIを撮影すると35％に何らかの断裂がある。これから分かるように症状がまずあることが重要である。
最も損傷され易いのは棘上筋の大結節付着部。
原因は、肩の使い過ぎ、加齢による変性、外傷、(加齢による腱板機能不全に伴う上腕骨頭上方化に伴う)インピンジメントによる二次性変化(肩峰や肩鎖関節の変形性関節症との関連が言われている)。
手をついて転倒したりすると起こる(overhead sports＝野球・テニス・水泳など)。
若年者のスポーツ障害においては、関節の内部での衝突(internal impingement)により腱板の後上部の骨頭側に損傷が多い。小さい関節側部分断裂が多い。
中/高齢者では、腱そのものの虚血・変性により起こり、これらが起こりやすい部位、大結節付着部から約1cm内側の部位(critical zone)の小断裂から始まることが多い。広範囲の滑液包側断裂が多い。
症状は、肩の痛み、上司挙上困難。
腱板はボール(上腕骨)とスプーン(肩甲骨)を結ぶ4つの筋の腱部より構成されている。前方：肩甲下筋、上後方：棘上筋、後下方：棘下筋、小円筋。

に分類され、不全(部分)断裂はさらに3つにわけられる。

※全層断裂を完全断裂と呼ばないことに注意。

腱板そのものはレントゲンでは確認できない。

進行すると、

T2WIにて棘上筋腱の連続性が悪い(不整)、あるいは高信号が特徴。STIRの方が診断精度が高いが読み過ぎには注意。主に斜冠状断で診断するが、なるべく斜矢状断でも確認する。

※断裂部にT2、T2*にて高信号なのは液体貯留してるから。液体が移動し、上腕二頭筋長頭腱鞘内にも液体貯留が認められることもある。

部分断裂は腱の連続性が部分的に消失し、消失部位に滑液包が貯留する。腱板変性や腱板炎などとの鑑別が困難な場合がある。手術適応になるのは、腱板の50％以上が切れているとき。（部分断裂が、関節面側か滑液包面側なのか、断裂の程度が50％以上か以下かに注意を払う。）※関節面側か滑液包面側かにより手術の際のポータルサイトの位置がかわる。
全層断裂では、腱の連続性が完全に消失し、上腕骨頭上部表面〜三角筋下まで滑液包が充満していることを確認する。筋が萎縮したり、断裂した腱の断端が変性や牽引を受ける。フック型の肩峰形態
また、断裂したあと慢性経過をたどると筋が萎縮し、脂肪変性を来し、T1WIで高信号を呈するようになる(fatty atrophy)

断裂している筋肉の脂肪変性の程度から、手術をしても再断裂する可能性を考慮して、Gradeの高いものは手術適応からはずそうとする分類。CTもしくはMRの矢状断で評価する。

Grade3以上は修復しても再断裂の頻度が高く、上方関節包再建術やreverse型人工関節置換術が施行されることが多くなる。

症例　60歳代　男性

棘上筋腱は完全に断裂し棘上筋の萎縮あり。
上腕骨頭には骨挫傷を疑う異常高信号あり。

この症例を動画でチェックする。

症例　70歳代男性

棘上筋腱の滑液包側及び腱内に断裂を疑う異常な高信号所見あり。
棘上筋腱の滑液包側の不全(部分)断裂を疑う所見です。

症例　60歳代男性

棘上筋腱の関節側に断裂を疑う異常な高信号所見あり。
棘上筋腱の関節包側の不全(部分)断裂を疑う所見です。

腱板断裂は棘上筋腱の大結節付着部での断裂が最多だが、棘下筋腱や肩甲下筋腱に断裂が及ぶことがある。
肩甲下筋腱腱の断裂は外傷が多い。
肩甲下筋腱が切れると、支持している(肩甲下筋腱が上から押さえていた)上腕二頭筋長頭筋腱が内方偏位(脱臼)する。→画像では、この腱が結節間溝に同定できるかをチェックする。
逆に、上腕二頭筋長頭腱の亜脱臼を認めたら、肩甲下筋腱の部分断裂 (hidden lesion)を疑う。