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ニューモシスチス肺炎

・以前Pneumocystis cariniiと呼ばれていた、真菌による肺炎。(原虫ではない。)

・ヒトに感染する病原体はPneumocystis jiroveci(ニューモシスチス・イロベチー)と名付けられている。

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▶免疫不全宿主(免疫抑制療法・化学療法施行患者、臓器移植患者、AIDS患者、ステロイド投与中)

  • 特にT細胞性免疫低下状態(AIDSやATLなど)
  • AIDS患者ではCD4+細胞が200/mm3以下で発症。
  • AIDS患者の臨床経過中、少なくとも80%の患者がPCPを発症。

間質性肺炎にステロイドなどの免疫抑制剤が投与されているときに発症することもあり、間質性肺炎の増悪の他に鑑別に入れる必要あり。

10%にCMV肺炎を合併。他、Tb、NTM、真菌など。

内因性感染の再燃 or 経気道感染もある。

・主訴は、呼吸困難、乾性咳嗽、発熱。

・特に呼吸困難は著明で90%以上の症例で認められる。

・病理では肺胞内の好酸性・泡沫状滲出物+肺胞壁肥厚→びまん性肺胞障害(DAD)。

LDH↑、KL-6↑、β-Dグルカン↑(診断能が高い)

・確定診断はBALF、TBLBなどからP.jiroveciiの菌体を検出。

・治療は抗菌薬(ST合剤)、ペンタミジン

・AIDS患者は緩徐に発症することも多く、症状も比較的軽度。肺内の病原体が非常に多く、喀痰や気管支肺胞洗浄液中に菌を同定することが比較的容易。

・非AIDS患者は急激に発症し、呼吸困難も強い。肺内の菌量が少ない、同定が難しく、確定診断が困難。

・最近では感度、特異度ともに高いPCR法による診断も行われる。

画像所見

両側対称性、上肺野の肺門側優位のモザイクパターンを呈するすりガラス影。胸膜下は保たれる

網状影(crazy-paving pattern) 

※他の肺炎に比し、すりガラス影が高頻度。小葉中心性陰影、浸潤影はないと思ってよい。

※両側のすりガラス影を見たときに、疑い、レポート記載することが大事。

※時に見られる所見:気管支壁肥厚、小葉中心性陰影、嚢胞、浸潤影、結節影、線状網状影など(これらの所見から診断できない。)

※胸水、肺門リンパ節腫大(稀と言われるが18%ある)

症例 30 歳代の男性。呼吸困難感と高熱を主訴に来院。

既往歴はなく,3ヶ月前の胸部 X 線写真は正常であった。

acute eosinophilic pneumonia1放射線科診断専門医試験2012年33番より引用。

両側びまん性に内層優位にcrazy paving appearanceあり。小葉間隔壁の肥厚を認める。PCPを疑う所見。
症例 動画によるPCPの2症例

AIDS患者における画像の特徴

・20-35%(10-30%)程度で嚢胞あり。両側性、多発性。上葉優位

・嚢胞が見られる場合、気胸を伴うことあり。逆に、AIDS患者の気胸を見たときには、ニューモシスチス肺炎を疑う。

・亜急性〜慢性(2-8週)の経過で発症。一方でnon-HIVは急性。

・AIDS患者の60%がPCP発症で発見。

・non-HIV-PCPは死亡率35-50%。HIV-PCPは死亡率10-20%。

症例 HIV陽性患者のPCP画像所見2症例

鑑別診断
  • CMV肺炎
  • 肺水腫
  • 肺胞出血
  • 薬剤性肺炎
  • 間質性肺炎

など

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