【胸部】症例29

【胸部】症例29

【症例】70歳代男性
【主訴】喘鳴、右胸痛
【現病歴】気管支喘息で当院かかりつけ。本日22時頃より、突然の喘鳴、右胸痛の出現あり、救急外来受診。
【既往歴】右肺炎、気管支喘息、胆のう炎、口唇ヘルペス、脳幹梗塞・出血
【生活歴】喫煙：60本/日×30年(20-50歳)、飲酒なし。
【身体所見】意識清明、RR 20、SpO2 90%(RA)、wheezeあり、右肺coarse cracklesあり。四肢浮腫なし。血液ガス（RA)：pH 7.440、pCO2 34.6、pO2 53.2
【データ】WBC 7500(Neu 87.4%)、CRP 0.17

画像はこちら

実は半月前のレントゲン、CTがあります。

これを見ると元々、気腫性変化および気管支壁の肥厚があることがわかりますね。

喘息でかかりつけであるため、気管支壁の肥厚は喘息によるリモデリングを反映していると考えることができます。

では今回の画像はどうでしょうか？

まずレントゲンを見てみましょう。

右下葉内側優位に浸潤影を認めています。

右心陰影は追えますがやや不明瞭です。

復習ですが、右のS5に心臓に接する病変がある可能性があります。

次にCTを見てみましょう。

すると、中葉に広範な浸潤影を認めていることがわかります。

内側のS5優位で心臓にも一部接していますが、通常見るような気管支肺炎パターン、大葉性肺炎パターンとは少し異なり、プツプツとairを認めています。

これはベースに気腫性変化があるためであり、気腫性変化をベースに肺炎が起きるとこのようにあたかもスイスチーズのようだということで、swiss cheese appearanceと呼ばれます。

※レントゲンで右の心陰影が完全に消えていないのはこのような気腫性変化がベースにあり、一部は心臓と接していない部位もあるためと考えられます。

また胸膜にも炎症は到達していると考えることができ、疼痛の原因は胸膜炎を起こしているからだと推測されます。

 

診断：（ベースに気腫性変化がある）中葉肺炎＋胸膜炎

 

※血液検査で炎症反応の上昇に乏しいが、超急性期のためと考えられました。（入院2日後の採血では、CRP 17.70と上昇しています。）

また、尿中肺炎球菌抗原：陽性であり、その後血液培養2セットから、Streptococcus pneumoniae(肺炎球菌)が検出されました。

ABPC/SBT 3.0g×3回/dayで治療を開始しましたが、血液培養で肺炎球菌が検出されたため、侵襲性肺炎球菌感染症と診断し、届け出を行いました。

ペニシリン（PCG）にde-escalationし、経過は良好で、退院となりました。

※肺炎球菌は、大葉性肺炎パターンを呈する代表的病原体ですが、今回のように気腫性変化がある場合は、ベターっとした均一な浸潤影ではなく、swiss cheese appearanceを示す点に注意しましょう。

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【胸部】症例29の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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