【胸部】症例30
【症例】80歳代女性
【主訴】発熱
【現病歴】中枢神経原発悪性リンパ腫（DLBCL）の診断で血液内科にて入院中。1週間前より、Bonn protocolによる治療を開始していた。2日前より37℃前半のspike熱認めていたが、昨日より37.8℃の熱発あり。
【身体所見】意識清明、BT 38.1℃、BP 139/76mmHg、HR 96bpm、SpO2 99%(RA)
【データ】WBC 2600、CRP 10.61、βｰDグルカン 63.74(11以下)
画像はこちら
右下肺野に5cm大の腫瘤影を認めており、周囲にはすりガラス影を認めています
また右内頚静脈からCVカテーテルの留置があることがわかります。
心陰影の拡大を認めますが、ポータブルで半坐位ですので有意ではない可能性があります。
非提示でしたが、10日前の画像があります。10日前にはこのような腫瘤影は存在していなかったことがわかります。
次にCTを見てみましょう。
右下葉に5cm大の腫瘤影を認めており、周囲にはすりガラス影(いわゆるCT halo sign)を認めています。
サイズ大きいですが、いわゆる気道散布性病変である肺炎像とは異なり、単発の腫瘤が出現したといえます。
悪性リンパ腫に対して化学療法中という免疫抑制患者でβｰDグルカンの上昇を認めており、このような結節影や腫瘤影を認めた際に考えなければならないのが、
侵襲性肺アスペルギルス症(血管侵襲性)
です。
※感染の場合、通常の細菌性肺炎で結節が主病変となることは極めてまれであり、敗血症性塞栓（症例9）やノカルジア症にほぼ限定されます（画像診断 Vol.39 No.13 2019 P1396）。
※レントゲン、CTでアスペルギルス感染が疑わしいと考えられ、ファンガードからアムビゾームに変更されました。
※その後、数日してアスペルギルス抗原は陽性と結果が出ました。
2週間後CTです。
すると、右下葉に認めた腫瘤内に三日月状の空洞が出現していることがわかります。
いわゆるair crescent signです。
これは、2-3週間後の好中球が回復する時期には、内部の凝固壊死巣に接する組織へ好中球が浸潤し、弧状の膿瘍形成が起こるために見られる所見で、これが見られないと予後不良とされる。
つまりこの空洞が見られた方が予後がよいと言われています。
この時点では、βｰDグルカンは正常範囲内まで低下しています。
入院当日（来院時）βｰDグルカン 63.74(11以下) ←初回CT撮影時
5日後 βｰDグルカン 14.7(11以下)
15日後 βｰDグルカン 9.15(11以下) ←2週間後CT撮影時
29日後 βｰDグルカン 6.95(11以下)
ですので、アスペルギルスは鎮静化していると考えられますが、肺うっ血所見に加えて、前回認めていない浸潤影も出現しており、細菌感染合併が考えられました。
—————————————————
入院3ヶ月後、頭部MRIで脳の悪性リンパ腫の増大あり、意識状態悪化し、CO2貯留認めBiPAP装着。
入院から4ヶ月後、突然の頻脈と血圧低下、尿量低下あり。輸血、アルブミン製剤敷施行も改善なく徐々に循環動態が悪化。血圧維持困難となり、酸素状態も悪化し、永眠されました。
関連：
【胸部】症例30の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
免疫不全患者で、ハローサインを伴った腫瘤影ということで、肺化膿症と真菌症を疑いました。そして、βｰDグルカン 高値となれば、「ほぼ、間違いないかな」という感じでした。
アウトプットありがとうございます。
＞免疫不全患者で、ハローサインを伴った腫瘤影ということで、肺化膿症と真菌症
素晴らしいですね。
＞βｰDグルカン 高値となれば、「ほぼ、間違いないかな」
そうですね。サイズが大きく単発ですが、アスペルギルス症を疑いたいところですね。
真菌症のCTをあまり見る機会なく、なんとなく空洞影がないので、どうなのかと思っていましたが。
勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞真菌症のCTをあまり見る機会なく
そうですよね。そんなに頻繁に見るものではありません。
症例31以降は救急というよりはちょっと病棟などでもみる疾患も入れています。
是非この機会にお手持ちの書籍などでもチェックしておいてください。
免疫低下ということで何かしらの感染と思いましたが、膿瘍形成ではなさそうで何だろうと思いました。
βーDグルカン高値→真菌感染疑い→アスペルギルスの可能性が高いの繋がりがなかったので勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞βーDグルカン高値→真菌感染疑い→アスペルギルスの可能性が高い
そうですね。このつながりから疑えるかが重要ですね。治療方針にもつながります。
そもそも、主治医はアスペルギルスを除外するために、βーDグルカンを測定しているのですが(^_^;)
本日もありがとうございました。
β-Dグルカン上昇とあるので、ニューモシスチス、アスペルギルス、カンジダを鑑別に挙げました。
ニューモシスチスは、びまん性のすりガラス影が見られると思うので、違うかなと思えました。でも、カンジダとの鑑別が難しかったです。。
書籍をあたったのですが、よく分からなかったので、カンジダと見分けるコツみたいなものがあればご教授頂きたいです。
お手数ですがお願いします。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるようにカンジダも鑑別に挙がりますね。
免疫不全患者における多発性あるいは単発性の結節、腫瘤様のコンソリデーションの出現
→アスペルギルス症、ムコール症、カンジダ症などを考えます。
この際に、周囲のすりガラス影（halo sign）はより血管侵襲性アスペルギルス症を疑わせる所見となります。
カンジダとの鑑別は難しいこともありますが、
halo signがある→アスペルギルス症
血行性感染を示唆するランダムパターンがある→カンジダ症（菌血症になりやすいため）
という傾向があります。
胸部のCT（第3版）にカンジダ症のCT所見が記載ありましたので、記載します。
カンジダ症のCT所見を簡潔にまとめると、「多結節が特徴的であるが、分布は小葉中心性の場合とランダムパターンが半々であり、しばしば、コンソリデーションやすりガラス影を合併している」となる。(P351)
とのことです。
簡潔といえば簡潔ですが、難しいですね(^_^;)
お忙しい中ありがとうございます。
なるほど。。カンジダの方が血行性に広がりやすいんですね。
良い週末をお過ごしください(^^)
空洞ができると病状が難治性で悪化しているような感覚がありましたが、
air crescent signがあると感染からの回復を示唆する所見であるとのことで、
「へえ～、そうなんだ」
いろんな症例で驚きの連続でした。
延長戦があるようで楽しみです。
アウトプットありがとうございます。
>air crescent signがあると感染からの回復を示唆する所見であるとのことで、「へえ～、そうなんだ」いろんな症例で驚きの連続でした。
教科書的にはもっと綺麗なair crescent signが掲載されていますが、その目で見るとこの症例でも見られますね。
肺うっ血がなければよりわかりやすいのでしょうけど。
＞延長戦があるようで楽しみです。
引き続きよろしくお願いします(^^)