【胸部】症例25

【胸部】症例25

【症例】80歳代男性
【主訴】全身倦怠感
【現病歴】本日起床時から全身脱力があり、起き上がれなかった。改善しないため救急要請。
【既往歴】好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、原発性単純性肝硬変で当院通院中。
【内服薬】プレドニン5mg、ランソプラゾール、ガバペン、酸化マグネシウム、メチコバール、ウルソ、ムコソルバン
【身体所見】意識清明、やや辛そう、SBP 50台、HR 110台、頸部：外頚静脈拡張あり、胸部：呼吸音清、心雑音なし、腹部：平坦、軟、圧痛なし、四肢：浮腫なし、網状皮斑あり。
【データ】WBC 11800、CRP 0.33、GOT 307(13-33)、LDH 762(119-229)、CK 1193(62-287)、CK-MB/定量 191.5(0-7.2)、心筋トロポニンⅠ 41.885(0-0.032)。
【検査】心電図：V2-5 ST上昇、T波は陰転化しつつある。ベッドサイドエコー：anteroseptum mid~apex akinesis、輝度上昇、心嚢水貯留

画像はこちら

今回レントゲンは撮影されていません。CTを見ていきましょう。

明らかに高吸収な血性心嚢水を認めており、心タンポナーデ(疑い)の状態です。

（※症例24でも質問がありましたが、よほど量が多い場合でないあとCTのみで心タンポナーデ！と診断できませんので、CTではその可能性があると指摘できればOKです。）

今回は大動脈解離を疑う所見は認めていません。

ではなぜ血性心嚢水を認めているのでしょうか？

血性心嚢水による心タンポナーデにはいかの原因が知られています。

  • 心筋梗塞に伴う心破裂
  • 大動脈瘤の心膜腔への破裂
  • 大動脈解離の心膜腔への逆行性解離：症例24
  • 心膜の血管性腫瘍
  • 胸壁外傷
  • 抗凝固療法
  • 胸部手術後

今回は、検査所見から、心筋梗塞が疑われます。

ですので、心筋梗塞後の心破裂による心タンポナーデが疑われます。

 

診断：(心筋梗塞後の心破裂による)心タンポナーデ(疑い)

 

さて、腹部の所見ですが、

胆嚢に結石および漿膜下浮腫を認めています。

また軽度ですが、門脈周囲の浮腫性変化であるperiportal collarを認めています。

これらは右心不全で見られることがあり、今回もそれを反映していると考えられます。

 

※緊急冠動脈カテーテル検査（CAG:Coronary angiography）が施行され、#7(左前下行枝(LAD)中間部)の完全閉塞を認めました。

 

循環器内科医記載カルテ

LDHまで上昇してMIは完成しているが、胸痛の自覚なく、いつ発症かは不明。
MIにともなうruptureとして心嚢穿刺を試みたが、肝や肺がかぶるため安全な穿刺部位が確認できなかった。
ショック状態だが意識は保たれているため、IABP挿入して外科的に止血していただく方針となった。

 

「LDHまで上昇してMIは完成している」の部分ですが、心筋梗塞(MI)が起こると

WBC→CK→GOT→LDH→ESRという順番で上昇してくるのでした。頭文字を取って、WACOLE(ワコール)と覚えようとyear noteには記載があり、国家試験の勉強でも覚えましたね。

そしてこのLDHが上昇するのは発症から12-24時間経過した後で、正常化するのには8-14日かかると記載があります。

ですので、LDHが上昇していると言うことは少なくとも24時間以上経過して8日以内であろうということがわかります。

 

心臓血管外科手術記録より抜粋

ショック状態でERに搬送。UCGにて心嚢水貯留あり。またCAGにてLADの閉塞を認めたため、左室自由壁破裂（oozing type）と診断し緊急手術となる。

  • median sternotomy
  • 胸骨周囲の出血傾向著明。
  • 心膜を一部切開すると血液噴出あり。完全に心タンポナーデの状態であった。
  • 血圧を診ながら徐々に解除。
  • 心膜をfullに切開。
  • 心臓を脱転すると、LAD末梢領域の右室寄りに梗塞による心筋内血腫を認めた。
  • また心臓左側に大量の血腫を認めた。
  • 梗塞部位にタコシール貼付後フィブリン糊を噴霧しさらにタコシールを貼付。
  • 血腫を可及的に除去。
  • 大動脈前面のみ心膜を閉鎖。
  • 型のごとく閉胸。

 

※その後入院から1ヶ月後に退院となっています。

関連：

【胸部】症例25の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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