【頭部】症例29　解答編

【頭部】症例29

【症例】70歳代女性
【主訴】右顔面のしびれ、右上肢のしびれ
【現病歴】2時間前より体の震えと右手・顔面右半側にしびれ認められ症状改善せず当院救急搬送となる。
【既往歴】高血圧、糖尿病、脂質異常症
【内服薬】バイアスピリン、アトルバスタチン、オメプラゾール、アバプロ、グラクティブ、ロラタジン
【身体所見】意識清明、発語明瞭、BP 192/126mmHg、HR 94回/分、SpO2 96%(RA)、BT 37.2℃、瞳孔径 3/3mm、対光反射+/+、眼球運動異常なし、複視なし、眼振なし、めまいなし、顔面筋の運動異常なし、右顔面の痺れ、カーテン徴候陰性、舌偏位なし、右手指ミオクローヌス、上肢Barre徴候陰性、Mingazzini陰性、上肢MMT4/5、下肢MMT5/5、上肢感覚：右は痺れあり。

画像はこちら

MRI

まず、頭部CTでは頭蓋内出血やearly CT signなどの脳梗塞を疑う所見は認めていません。

また視床においても異常信号を認めていません。

一見見落としがちですが、左の視床にDWI高信号/ADC信号低下を認めています。

しかし、T2WIやFLAIRでは同部には高信号はまだ認めていない状態です。

超急性期の脳梗塞の画像パターンです。

 

またMRAでは

  • 左後大脳動脈が左後交通動脈（P-com）から分岐している（胎児型）。
  • その左後大脳動脈がP1-P2に相当する部位で狭窄を認めている。
  • 右後大脳動脈にも軽度狭窄が疑われる。

といった所見があります。

とくに左の後大脳動脈の狭窄が目立ちます。この狭窄と今回の脳梗塞に関連はあるのでしょうか？

ところで、視床を栄養する血管は何でしょうか？

左を栄養する血管は後大脳動脈の穿通枝です。

ややこしいですが、穿通枝には上の4つがあります。

※正直ここまで覚える必要はありません。ただし視床を栄養するのは後大脳動脈の穿通枝であることは覚えておきましょう。

そして、それらの分岐部および支配域は以下の通りです。

イラストで示すと、脳の血管を横から見た図で以下のようになります。

そしてこれらの穿通枝が支配する視床の場所を画像に落とし込むと以下のようになります。

では今回どの穿通枝が梗塞に陥ったと考えられるでしょうか？

梗塞部位は視床の中でも外側の中間部あたりですので、視床膝状体動脈（TGA）が支配血管であることが推測されます。

視床膝状体動脈（TGA）は後大脳動脈P2から分岐しますので、今回のMRAでの狭窄部位にもおおよそ一致します。

※ちなみに上のDWIは3日後に撮影されたフォローのものを用いています。3日後のMRIの画像は以下の通りです。

※こちらでは解説しませんが、DWI/ADCが明瞭化していること、FLAIRで認めなかった高信号を認めていることなどを確認ください。

また今回の症状についてです。視床では梗塞に陥った穿通枝と症状には

  • TGA領域→半身感覚障害、視床痛、運動失調
  • TPA領域→意識障害、認知機能低下、眼球運動障害、（運動麻痺や感覚障害はあっても軽度）

などが知られています。

今回は、TGA領域梗塞が疑われ、右顔面のしびれ、右上肢のしびれに合致します。

 

診断：左視床ラクナ梗塞（超急性期、左視床膝状体動脈領域の疑い）

関連：

その他所見：下垂体のサイズがやや目立ち、腺腫などの可能性あり。(コメント受けて追記しました。)

【頭部】症例29の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。