【新腹部救急】症例14

【症例】70歳代女性
【主訴】嘔吐、腹痛、左下肢痛
【現病歴】2日前より腹痛・嘔吐あり。昨日排便あり。今は症状がやや軽減しているが下腹部痛を認め、左足が痛い。近医受診し、レントゲンにて腸閉塞疑いで当院紹介受診。
【既往歴】急性肝炎、高脂血症、橋本病、子宮外妊娠
【身体所見】vitalに異常なし。腹部：平坦、軟、左下腹部を最強点とし腹部全体に圧痛あり。反跳痛なし。
【データ】WBC 7700、CRP 1.03

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小腸の拡張像及びニボー像を認めており、腸閉塞を疑う所見です。

閉塞機転はどこでしょうか？

左閉鎖孔に小腸の嵌頓を認めています。

閉鎖孔ヘルニアの状態です。

同部が閉塞機転となっていることが分かります。

嵌頓している腸管には造影効果は保たれており明らかな虚血を疑う所見はこの時点では認めていません。

この様子を冠状断像で見てみましょう。

すると左閉鎖孔で嵌頓した腸管を認めており、そこから連続する

  • 拡張した口側の腸管
  • 虚脱した肛門側の腸管

の様子がよく分かります。

閉鎖孔ヘルニアは外ヘルニアの一つで、鼠径ヘルニアのように用手的に嵌頓の解除は難しく、緊急手術となるのが通常です。

 

診断：左閉鎖孔ヘルニア

 

※同日、閉鎖孔ヘルニア嵌頓修復術施行。

 

手術記録より抜粋。

  • 腹腔内は黄色漿液性腹水を中等度認めた。
  • 小腸の拡張を認めており、追っていくと左閉鎖孔にRichter型に嵌頓あり、用手では解除できなかった。
  • 周囲の腹膜を切開すると解除された。
  • 左閉鎖孔を子宮で被覆した。
  • 小腸は明らかな虚血を認めず、色調の回復を認めたため、切除しなかった。

 

※翌日腹部症状改善し飲水開始。翌々日食事開始、7日後退院。

※Richter型とは腸管全体ではなくて、腸管壁の一部のみがはまりこんで、絞扼をきたすヘルニアで、閉鎖孔ヘルニアや大腿ヘルニアなどに見られるとされます。腸管壁の一部のみですので、CT画像診断で指摘が困難なことが多いので注意が必要です。

関連：

その他所見：

  • 肝嚢胞あり。
  • 腎嚢胞あり。
  • 少量腹水あり。
【新腹部救急】症例14の動画解説

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