【新腹部救急】症例15

【症例】70歳代女性
【主訴】腹痛
【現病歴】本日突然腹痛が出現。徐々に腹痛増悪し頻回の嘔吐もあったため、他院受診。その後、当院転送となる。
【既往歴】気管支喘息、急性虫垂炎、帝王切開
【身体所見】vital問題なし、腹部：平坦、軟、右下腹部を最強点とする圧痛・反跳痛あり。
【データ】WBC 13800、CRP 1.52

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肝や脾臓周囲、ダグラス窩などに中等量の腹水貯留を認めています。

その腹水は、胃液や肝嚢胞などと比べるとやや高吸収であり、血性腹水であることが示唆されます。

また、右下腹部に周囲とは明らかに異なる腸管群を認めています。

単純CTであるのに腸管壁はやや高吸収で壁肥厚を認め、また腸間膜の浮腫性変化が著明です。

このような所見を見た場合に考えなければならないのが、絞扼性腸閉塞です。

※絞扼性イレウスという言葉の方がなじみが深いかもしれませんが、閉塞機転がある場合は「イレウス」と言う言葉ではなく「腸閉塞」と言う言葉を使おうと近年変わっていますので絞扼性腸閉塞とします。

ダイナミックCTも撮影されていますので、続いてダイナミックCTを見てみましょう。

すると、この腸管群はダイナミックCT（早期相）と単純CTと比較して造影効果が非常に軽微であることがわかります。

左腹部の腸管の造影効果と比較すると明らかに造影不良であることがわかります。

つまり、腸管に血流が行き届いておらず、腸管虚血や壊死を疑う所見です。

また右下腹部を注意深く観察すると、beak signといって腸管がくちばし状に細くなっている部位があることが分かります。

そして、そのbeak signを呈する腸管と連続して腸管の拡張および糞便構造を認めていることがわかります。

これはsmall bowel feces signと言って閉塞機転を示唆する所見でした。

つまり同部が閉塞機転であることが推測されます。

冠状断像でも右下腹部に周囲と明らかに異なる腸管群を認めており、扇状の腸間膜の浮腫性変化が見やすいことがわかります。

これらの所見から、この腸管群がclosed loopを形成して絞扼性腸閉塞に陥っていることが予測されます。

  • 単純CTで腸管壁がやや高吸収
  • 造影CTで造影効果が不良

であるという所見から腸管虚血〜壊死に陥っていることが予測され、緊急手術の適応となります。

 

診断：絞扼性腸閉塞疑い

 

※緊急手術が施行されました。

 

手術記録より抜粋

  • 開腹時に血性腹水あり。
  • 回腸は虚血により変色しており、盲腸と後腹膜の間に大網が癒着し、それがバンドとなって回腸が入り込みclosed loopを形成していた。
  • 虚血になっている回腸は回腸末端から2cmくらいから60cmの腸管であった。
  • 回腸末端の距離がないため、回盲部切除し、盲腸を後腹膜から剥離を行った。

 

 

closed loopの原因には以下のものが知られています。

画像からは絞扼性腸閉塞であり、緊急手術の適応であることがわかればよく、上の原因のどれに相当するのかまでは分からないことの方が多いです。

今回は、

  • 盲腸と後腹膜の間に大網が癒着し、それがバンドとなって回腸が入り込みclosed loopを形成していた

ということなので、①索状物を形成していたということになります。

 

※術後4日後に食事開始しましたが、胃部不快感・むかつきあり、一旦絶飲食となりました。その後術後6日から飲水開始、9日から再び食事開始。13日後に退院となっています。

関連：

その他所見：

  • 肝嚢胞あり。
  • 左腎より突出する結節あり。腫瘍の可能性。
  • 子宮筋腫あり。
【新腹部救急】症例15の動画解説

お疲れ様でした。

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