頭部外傷のCTの見方｜硬膜外・硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血、脳挫傷を見分ける読影手順

頭部外傷のCTは、まず命に関わる血腫と脳の圧迫を確認し、そのあと骨・脳の外側・脳溝・脳実質を順に読む検査です。研修医のハジメくんと一緒に、硬膜外・硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血、脳挫傷を「どこに、どんな形で広がるか」から整理します。

目的から読む: CTを読む順番 / 骨折・気脳症 / 硬膜外と硬膜下の違い / 外傷性くも膜下出血 / 脳挫傷 / 見落としを減らす / 初回CTが正常のとき

頭部外傷のCTを読む順番：まず血腫と脳の圧迫

最初に大きな血腫と、脳が押されている所見を探します。命に関わる所見を見つけたら、残りの読影が終わるのを待たずに診療チームへ連絡します。

正中偏位は、左右の脳を分ける中央の構造が押されてずれることです。正中のずれに加えて、脳室・脳溝・脳底槽が狭くなっていないかを確認します。両側の血腫やびまん性の脳腫脹では、左右のずれが目立たなくても強い圧迫があり得ます(Mutch 2016)。

全体を一度見たら、次は見る場所を固定します。過去画像があれば比較し、新しい出血や腫れか、以前からある変化かを考えます。

順番	見る場所	答えたいこと
① 緊急性	血腫・正中・脳室・脳底槽	緊急の脳神経外科的対応が必要そうな圧迫はないか
② 打撲部位と骨	頭皮下血腫、頭蓋骨・頭蓋底、頭蓋内の空気	どこを打ち、骨折や気脳症を伴うか
③ 脳実質の外	骨の内側、大脳鎌、小脳テント	薄い血腫や左右差はないか
④ 脳溝・脳槽	本来髄液で黒く見えるすき間	出血で白くなった所、腫れで狭くなった所はないか
⑤ 脳実質	前頭葉・側頭葉の底部を含む脳全体	点状の出血、浮腫による低吸収はないか
⑥ 最後の見直し	打撲の対側、頭頂部、頭蓋底、後頭蓋窩	別の場所の損傷や骨に隠れる病変はないか

これは見落としを減らすための読影手順です。手術の要否は血腫名や形だけで決めず、意識・瞳孔・経時変化と画像を合わせて判断します。治療の論点は外傷性頭蓋内血腫の手術適応まとめで確認できます。

打った場所だけで読み終えない：coupとcontrecoup

頭皮下血腫は打撲部位を推定する手がかりです。打撲直下の損傷をcoup、反対側の損傷をcontrecoupと呼びます。対側には脳挫傷のほか、硬膜下血腫や外傷性くも膜下出血を伴うこともあります(Lolli 2016、Mutch 2016)。

皮下血腫の位置と脳病変の位置は一致するとは限りません。画像の分布は受傷機転の手がかりになりますが、位置だけで衝撃の方向や出血源を断定しません。

骨条件で探す頭蓋骨骨折と気脳症

頭皮の腫れを手がかりに、骨条件で骨の連続性と段差を追います。頭蓋底まで確認し、頭蓋内に空気があれば骨折や外界との交通を探します。

線状骨折・陥没骨折・縫合離開

線状骨折は骨を横切る線状の断裂、陥没骨折は骨片が内側へ落ち込む骨折です。縫合離開は、骨の継ぎ目である縫合が外傷で開いた状態で、小児では正常の縫合との区別が必要です。薄い骨画像と多断面再構成(MPR)、必要に応じて3D画像を組み合わせます(Lolli 2016、Sanchez 2010)。

骨に見える線・くぼみ	見分ける手がかり	注意点
線状骨折	鋭い透亮線。急性期は辺縁の硬化が乏しく、近くに頭皮の腫れを伴うことがある	頭皮の腫れがなくても骨折は否定できない
縫合線・副縫合	所定の位置、ギザギザのかみ合わせ、硬化した辺縁。左右対称性も参考	対称性だけでは決めない。年齢と周囲の縫合も見る
血管溝	骨の内面に沿う滑らかな溝や枝分かれ	内板と外板を貫く断裂か、骨の片面の溝かを薄い画像で追う
くも膜顆粒によるくぼみ	静脈洞の近くにある境界明瞭な円形・分葉状のくぼみ。内部は髄液に近い濃度	線状に走る新しい骨折と区別する

骨折と副縫合の区別は線の形・辺縁・縫合とのつながり・頭皮の腫れを合わせて判断します(Sanchez 2010)。くも膜顆粒は骨の内側へ入り込むことがあり、髄液に近い濃度が手がかりです(Ugga 2018)。骨折の分類を整理するには顔面骨骨折・頭蓋骨骨折まとめも役立ちます。

気脳症：頭蓋内の黒い空気を見つけたら

気脳症は頭蓋内に空気がある状態です。外傷後に見つけたら、頭蓋底骨折や開放骨折に伴う交通を疑い、近くの骨・副鼻腔・乳突蜂巣を確認します。術後などでも生じるため、病歴と合わせて読みます(Eom 2020)。

小さな空気は、ウィンドウ幅を広げて骨の近くまで見直すと探しやすくなります。頭蓋内脂肪腫などの脂肪も低吸収ですが、空気とはCT値や位置、形が違います。見た目の黒さだけで決めません。

硬膜外血腫と硬膜下血腫の違い：形より先に場所を考える

硬膜外血腫は骨と硬膜の間、硬膜下血腫は硬膜の内側にたまる血液です。どちらも脳実質の外にあり、膜の付着部との関係で広がり方が変わります。

脳の外側にある3つの場所

骨のすぐ内側に硬膜、その内側にくも膜があり、脳の表面には軟膜があります。硬膜外・硬膜下は、正常では開いていない境界が出血で開く場所です。くも膜下腔にはもともと髄液と血管があり、脳溝や脳槽へ続いています。硬膜下を単なる「空いたすき間」と考えず、どの膜の境界かを押さえます。

出血	典型的なCTの形	広がりと追加確認
急性硬膜外血腫	骨に接した凸レンズ形の高吸収域	縫合線を越えにくい。骨折と血腫内の低吸収を確認
急性硬膜下血腫	脳表に沿う三日月形の高吸収域	縫合線は越え得る。大脳鎌・テントに沿い、通常はその付着境界を越えない
外傷性くも膜下出血	脳溝・脳槽に沿う線状や点状の高吸収域	脳溝内か、脳実質にも出血があるかを確認

急性硬膜外血腫：骨折と血腫内の低吸収を見る

典型像は、頭蓋骨の内側の凸レンズ形の高吸収域です。硬膜が縫合部に強く付着するため、縫合線を越えにくいのが特徴です。側頭〜頭頂部に多く、中硬膜動脈の損傷が代表的ですが、静脈洞からの出血もあります(Lolli 2016)。

骨折の合併は90%を超えると総説に記載されていますが、骨折が見えない例もあります(Lolli 2016)。この頻度は目安であり、「骨折がないから硬膜外血腫ではない」とは言えません。

白い血腫の中に不整形の低吸収域が混じるswirl signは、凝固していない血液の流入を反映することがあります。活動性出血と血腫増大を疑う所見として、速やかに共有します(Mutch 2016)。典型像と例外は急性硬膜外血腫のCT・MRI画像所見で症例と合わせて確認できます。

急性硬膜下血腫：大脳鎌・小脳テントまで追う

脳から静脈洞へつながる架橋静脈などの損傷で起こり、血液は脳表に沿って広がります。三日月形に限らず、大脳鎌や小脳テントに沿う薄い線状の血腫も探します。骨折がなくても生じ、脳挫傷などを同時に伴うことがあります(Mutch 2016)。

急性期は高吸収が典型ですが、貧血などで脳と同じ程度の吸収になることもあります。白さだけでなく、脳表が内側へ押されているかにも注目します(Lolli 2016)。広がり方と架橋静脈の関係は急性硬膜下血腫と硬膜外血腫の違いで確認できます。

外傷性くも膜下出血のCT所見：脳溝の黒さを追う

髄液で黒く見えるはずの脳溝に、線状・点状の高吸収域があれば出血を疑います。脳表の複数の場所に散らばることがあり、近くの脳挫傷や実質外血腫も探します。

外傷性くも膜下出血は、脳表近くの血管損傷や脳挫傷からの出血の広がりで起こります。大脳の表面、とくに高位の脳溝に沿う分布が典型ですが、重症外傷では広い範囲に及びます(Heit 2017)。

動脈瘤破裂の出血は脳底槽やシルビウス裂に目立つことがあり、外傷歴だけでは原因を確定できません。その部位に強い出血がある場合や受傷の経緯が不明な場合は、血管性の原因と追加の血管評価を診療チームで検討します(Cummings 2000)。分布の比較は外傷性くも膜下出血と動脈瘤破裂の違いで症例とともに確認できます。

脳溝のすき間の血液と、脳の組織の出血を分けて記載します。脳溝内の高吸収ならくも膜下出血、隣接する実質に出血や浮腫が及んでいれば脳挫傷も考えます。両者は併存するため、どちらか一つにまとめないことが大切です(Mutch 2016)。

脳挫傷のCT所見：前頭葉・側頭葉の底部を探す

脳挫傷は、外力で脳の組織が傷ついた状態です。浮腫による低吸収の中に、点状・斑状の高吸収の出血が混じるのが代表的な見え方です。

白い出血と暗い浮腫が入り交じる像は、salt and pepperと表現されます。ただし、出血が少なく低吸収が主体の脳挫傷もあり、点状出血がないだけでは否定できません。初回は小さくても、その後に出血や腫れが増えることがあります(Mutch 2016)。

好発部位は前頭葉底部・前頭極、側頭葉の下面・先端です。骨との接触や打撲の対側の損傷を意識し、シルビウス裂周辺の皮質、陥没骨折直下、大脳鎌・テントに接する脳表も確認します。冠状断・矢状断で、頭蓋底と病変の位置関係を見直します(Mutch 2016)。

脳実質の損傷を見つけても、周囲の硬膜下血腫やくも膜下出血を続けて探すことが大切です。実例で見え方を学ぶには脳挫傷のCT画像診断のポイントが役立ちます。

見落としやすい薄い血腫と骨のアーチファクト

骨の近くの小さな異常は、表示条件と断面を変えて確かめます。頭頂部、大脳鎌・小脳テント、前頭葉底部、側頭葉先端、後頭蓋窩は最後にもう一度見る場所です。

骨の近くでは、ビームハードニングによる濃淡や、骨と軟部組織が一つの画素・断面に混ざる部分容積効果が、病変の評価を難しくします。WL(明るさの中心)とWW(表示するCT値の幅)を調節し、薄い画像と別方向でも続く所見か確認します。実質外血腫は、通常の脳の表示より少し広いWWで見やすくなることがあります(Heit 2017、Lolli 2016)。

条件を変えても判断が難しければ、「出血なし」と断定せず、疑う場所と評価の限界を伝えます。骨のアーチファクトと部分容積効果の例はCTのアーチファクトと病変との見分けで確認できます。

初回CTが正常でも安心しきれない理由

初回CTで見えない損傷や、時間がたってから目立つ出血があります。画像所見と症状が合わないとき、または症状が悪化したときは再評価します。

脳挫傷の出血や腫れは経時的に増えることがあり、小さな軸索損傷などはCTで捉えにくい場合があります。意識障害の強さをCT所見で説明できなければ、全身状態を踏まえてMRIなどの追加評価を検討します。再検CTの時期は、症状と初回所見、抗血栓薬の使用などを合わせて個別に判断します(Mutch 2016)。

外傷後に時間をおいて、歩きにくさや認知機能の変化などで慢性硬膜下血腫が見つかることもあります。「初回CTは正常だった」という情報だけで、その後の症状を説明し終えないことが大切です。濃度の変化と症状は慢性硬膜下血腫のCT所見で確認できます。

帰宅が妥当と判断された場合も、悪化する頭痛、繰り返す嘔吐、意識の変化、新たな麻痺やけいれんなどの再評価の目安と連絡先を、本人・家族へ具体的に共有します。遅れて症状が出る可能性を説明する点はNICE NG232にも示されています(NICE 2023)。

小児の硬膜下血腫では受傷歴との整合性も確認

小児、とくに乳幼児の硬膜下血腫では、虐待による頭部外傷も鑑別に入れ、説明された受傷状況と画像・診察所見の整合性を確認します。血腫の存在だけで虐待と断定せず、事故や出血性疾患なども含めて多職種で評価します(Mutch 2016)。

よくある勘違い

骨折の有無、出血の白さ、初回CTの結果を、それぞれ単独の判定材料にしないことが大切です。

参考文献

読影の形・広がりは画像総説で確認し、退院時の情報共有はNICEの推奨を参照しています。

1. Lolli V, Pezzullo M, Delpierre I, et al. MDCT imaging of traumatic brain injury. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150849. PubMed
2. Mutch CA, Talbott JF, Gean A. Imaging Evaluation of Acute Traumatic Brain Injury. Neurosurg Clin N Am. 2016;27(4):409-439. PubMed
3. Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke. 2017;19(1):11-27. PubMed
4. Sanchez T, Stewart D, Walvick M, et al. Skull fracture vs. accessory sutures: how can we tell the difference? Emerg Radiol. 2010;17(5):413-418. PubMed
5. Ugga L, Cuocolo R, Cocozza S, et al. Spectrum of lytic lesions of the skull: a pictorial essay. Insights Imaging. 2018;9(5):845-856. PubMed
6. Cummings TJ, Johnson RR, Diaz FG, et al. The relationship of blunt head trauma, subarachnoid hemorrhage, and rupture of pre-existing intracranial saccular aneurysms. Neurol Res. 2000;22(2):165-170. PubMed
7. Eom KS. Clinical and Radiological Characteristics of Traumatic Pneumocephalus after Traumatic Brain Injury. Korean J Neurotrauma. 2020;16(1):49-59. PubMed
8. National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NG232. 2023. Recommendations

症例画像は各図の引用元のとおりです。