Swiss cheese appearanceとは？意味とCOPD＋肺炎・気腫性変化の胸部CT所見

先に結論：Swiss cheese appearance

Swiss cheese appearanceは肺気腫(COPD)のある肺に肺炎が起こったとき、気腫の部分だけ空気が残り、コンソリデーションの中に穴がたくさん開いて見える所見です
空洞形成(膿瘍)・蜂巣肺と間違えやすいため、以前のCTで肺気腫があったかを確認することが大切です
肺炎が治るともとの気腫の像に戻るため、経過で確認できます
Swiss cheeseの意味は「穴の多いスイスのチーズ」で、穴にあたるのは気腫で空気が残った部分です

Swiss cheese appearance（スイスチーズアピアランス）とは、胸部CTで認められる特徴的な所見のひとつで、空気を含む多数の小嚢胞状構造や気腔が肺野に散在する様子が、スイスチーズの穴のように見えることからその名が付けられています。

Swiss cheese appearanceの名前の由来とイメージ

Swiss cheeseとは、エメンタールチーズなどに代表される多数の孔（ホール）を持つチーズのことです。

CT上で、肺実質の中に多数の気腔や嚢胞、空洞が“虫食い状”に存在する像が、あたかもスイスチーズの断面のように見えることから、Swiss cheese appearanceという比喩的表現が用いられています。

出現しやすい疾患

肺気腫(COPD)に合併した肺炎（最も典型的）：既存の気腫腔が浸潤影の中に透亮像として残り、虫食い状に見える(壊死・空洞形成ではない)
外傷(肺挫傷・肺裂傷)後の外傷性肺嚢胞(pneumatocele)：液体を含む嚢胞が穴のように見える。肺裂傷は、肺挫傷のコンソリデーションの内部に空気や液面形成を含む腔として描出され、血液で満たされると肺血腫となります。外傷歴があり、挫傷の中に限局して腔が見える点が、既存の肺気腫による穴との違いです。

Swiss cheese appearanceの画像所見：COPD＋肺炎における誤認に注意

COPD（特に肺気腫）に細菌性肺炎が合併すると、既存の肺気腫部分には浸出性変化が起きにくいため、炎症が気腫の外縁に限定されます。
その結果、病変部と気腫嚢胞のコントラストが強調され、まるで多発する嚢胞状陰影＝Swiss cheese appearanceのように見えることがあります。

このパターンは、しばしば蜂巣肺（honeycombing）や間質性肺炎と誤認されやすいため、以下の点に注意が必要です：

蜂巣肺では嚢胞の壁が厚く、層状に整列しているのに対し、
COPD＋肺炎でのSwiss cheese像では、気腫性嚢胞の周囲に炎症性浸潤がまばらに重なる不規則な構造をとります。

症例　70歳代男性　喘鳴、右胸痛

中葉に広範なコンソリデーションを認めています。

気腫性変化がベースにあり、いわゆるSwiss cheese appearanceを呈しています。

気腫性変化がベースにある場合は、べたっと広がるコンソリデーションの中にスイスチーズのように穴が空いて見える（低吸収の空洞が見える）点が重要です。

症例　70歳代男性　発熱

もともと1ヶ月前のCTでは背景肺に肺気腫があり、今回はコンソリデーションを認めています。

病変部と気腫嚢胞のコントラストが強調され、いわゆるSwiss cheese appearanceを呈しています。

右の上葉だけでなく下葉にも陰影が広がっています。

肺気腫がベースにあると通常のべたっとしたコンソリデーションではなく穴開き様の陰影になることが確認できます。

鑑別が必要な他の空洞性所見との違い

所見名	特徴	代表疾患
Swiss cheese appearance	虫食い状の気腔・空洞が多数存在	肺気腫に合併した肺炎、外傷性肺嚢胞
meniscus sign	空洞内の球状陰影とその上に半月状の空気像	アスペルギローマ
air crescent sign	壊死組織が収縮し、周囲にcrescent状の空気像	IPA回復期

気腫性変化とは？CTでの肺気腫の見え方

気腫性変化は、肺胞の壁が壊れて空気の部屋が大きくなった状態(肺気腫)を表す言葉で、CTでは壁のはっきりしない低吸収域として見えます。Fleischner Societyの分類では、肺気腫は次の3つに分けられます(Lynch 2015)。

小葉中心性肺気腫：上葉に多く、小さな低吸収域が散らばる。喫煙と関係が深い。
汎小葉性肺気腫：小葉全体が均一に壊れ、下葉に多い。
傍隔壁性肺気腫：胸膜の直下に一列に並ぶ。

Swiss cheese appearanceは、このような気腫の低吸収域が、肺炎のコンソリデーションの中に「抜け」として残ることで生じます。

肺気腫と蜂巣肺の違い

項目	肺気腫(気腫性変化)	蜂巣肺
壁	ほとんど見えない	厚く、はっきりしている
並び方	散らばる	胸膜直下に数層に重なる
分布	上葉に多いことが多い	下葉・背側に多い
背景	喫煙・COPD	特発性肺線維症などの線維化

まとめ

Swiss cheese appearanceは、主に肺気腫を背景とした肺炎でみられるCT所見の一つ
虫食い状の空気を含んだ構造が肺内に散在する様子がスイスチーズに例えられる
肺気腫(COPD)に合併した肺炎が典型で、外傷性肺嚢胞でも同様の表現が用いられる
鑑別には空洞の形態、分布、背景疾患との関連を評価することが重要

息切れが強くなった、発熱や咳が続くなど気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。
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参考文献：

Radiopaedia: Swiss cheese sign (lungs)
Hansell DM, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722.
臨床放射線 Vol.67 No.11（2022）
画像診断 Vol.33 No.12（2013）
Lynch DA, Austin JH, Hogg JC, et al. CT-Definable Subtypes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Statement of the Fleischner Society. Radiology. 2015;277(1):192-205. PubMed
Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, et al. Multidetector CT of blunt thoracic trauma. Radiographics. 2008;28(6):1555-1570. PubMed