COPD総論(IPAG、診察、重症度分類、合併感染)

先に結論：COPD

• COPDは主に喫煙による慢性の気流閉塞で、40歳以上の喫煙者で息切れ・慢性の咳や痰があれば疑い、気管支拡張薬吸入後の1秒率(FEV1/FVC)70%未満で診断します
• 診察では気管短縮・胸鎖乳突筋の発達・吸気時の鎖骨上窩の陥凹などが重症の手がかりです。禁煙が最も大切な治療です
• 気管短縮は首の診察所見(甲状軟骨と胸骨上縁の距離が短い)で、レントゲンでは肺の過膨張(横隔膜の平低化)やサーベル鞘型気管がCOPDの手がかりになります
• 本文の重症度分類はGOLD 2006のものです。現在のGOLDでは気流閉塞の程度(GOLD1〜4)と症状・増悪歴(A・B・E群)を分けて評価し、治療を選びます

COPD

• NICEスタディ（2001）　≧40才で気流閉塞(FEV1/FVC＜70%)を10.9%に認め、COPDと診断済みだったのはその9.4%のみ(Fukuchi 2004)
• 40歳以上で喫煙歴がある場合はCOPDの可能性を考慮する

IPAG（COPDの診票）

40－49才	0	天候により咳がひどくなることが ある？	はい	3
50－59才	4		いいえ	0
60－69才	8		咳でない	0
≧70才	10	風邪をひいていないのに痰がからむ？	はい	3
0－14pack･year	0		いいえ	0
15－24p･y	2	朝起きてすぐに痰がからむことがよくある？	はい	0
25－49p･y	3		いいえ	3
≧50p･y	7	喘鳴がよくある？	いいえ	0
BMI＜25.4	5		時々	4
25.4－29.7	1	今現在（今まで）アレルギー症状がある？	はい	0
BMI＞29.7	0		いいえ	3

(IPAG質問票の項目と配点：Price 2006)

• Lung Healthスタディ　禁煙介入群ではFEV1の低下が有意に小さく、差の多くは最初の1年に生じ、禁煙を続けた人ほど効果が大きかった
• TORCHスタディ　プラセボ群－55ml／年、サルメテロール/フルチカゾン(アドエア)群－39ml／年
• UPLIFTスタディ　チオトロピウム(スピリーバ)は4年間FEV1を改善し増悪を減らしたが、FEV1経年低下率はプラセボと有意差なし(ns)

COPD診察

①気管短縮→甲状軟骨と胸骨上縁の距離が短い(喉頭の高さ4cm以下で陽性尤度比5.21：Casado 2015)

②胸鎖乳突筋の発達

③吸気時に鎖骨上窩くぼむ

④頸静脈が吸気時につぶれる

• Hoover’s sign：吸気時に側胸壁が陥没
• blue bloater（青い燻製ニシン）：青太り＝チアノーゼ、肥満、浮腫
• pink puffer（赤いフグのような膨らみ）：赤痩せ＝老人、樽状胸、口すぼめ

気管短縮とは(診察所見とレントゲン)

気管短縮は、肺の過膨張で喉頭が胸骨側に引き下げられ、首の前で見える気管が短くなる所見です。レントゲンで測るものではなく、首の診察で見る所見です。

見る場所	COPDを疑う所見
首・胸の診察	気管短縮、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の使用(Mattos 2009)
胸部レントゲン	肺の透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心、側面像で胸骨後腔の拡大
レントゲン・CTの気管	サーベル鞘型気管(胸腔内の気管の左右径が狭い)。60例中57例(95%)にCOPDの臨床所見があった(Greene 1978)

症例　60歳代女性(COPD・著明な過膨張)

引用：Radiopaedia(Chronic obstructive pulmonary disease – marked hyperinflation)

慢性に悪化する息切れの女性の胸部X線です。正面像では両肺が著明に過膨張し、後部肋骨が多く数えられ、横隔膜は平低化しています。側面像では胸骨後腔が拡大しています。肺動脈がやや目立ち、肺高血圧の合併が示唆されます。

COPD重症度分類（GOLD 2006）

• 気管支拡張薬吸入後FEV1に基づき分類

stage1：軽症	FEV1/FVC＜70%、FEV1≧80%予測値
stage2：中等症	FEV1/FVC＜70%、FEV1≧50%予測値
stage3：重症	FEV1/FVC＜70%、FEV1≧30%予測値
stage4：最重症	FEV1/FVC＜70%、FEV1＜30%予測値あるいはFEV1＜50%かつ慢性呼吸不全

COPD合併感染症

インフルエンザ桿菌、緑膿菌、肺炎球菌、モラキセラ

COPD増悪の約半数は細菌が原因とされ、なかでもインフルエンザ桿菌(無莢膜型)、モラキセラ・カタラーリス、肺炎球菌が多く、緑膿菌などのグラム陰性桿菌の役割はまだ確立していないとされます(Sethi 2001)。息切れや痰の増加など気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

 

参考文献

1. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 2004;9(4):458-65. PubMed
2. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):332-8. PubMed
3. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359(15):1543-54. PubMed
4. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023;61(4):2300239. PubMed
5. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration. 2006;73(3):285-95. PubMed
6. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(6):532-55. PubMed
7. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994;272(19):1497-505. PubMed
8. Casado V, Navarro SM, Alvarez AE, et al. Laryngeal measurements and diagnostic tools for diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Fam Med. 2015;13(1):49-52. PubMed
9. Mattos WL, Signori LG, Borges FK, et al. Accuracy of clinical examination findings in the diagnosis of COPD. J Bras Pneumol. 2009;35(5):404-408. PubMed
10. Greene R. “Saber-sheath” trachea: relation to chronic obstructive pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1978;130(3):441-445. PubMed
11. Sethi S, Murphy TF. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):336-363. PubMed