心筋の脂肪沈着の鑑別疾患と画像診断のポイント

先に結論：心筋の脂肪の鑑別

• 心筋の脂肪は生理的(特に高齢者・肥満の右室)なことが多く、そのほか陳旧性心筋梗塞・不整脈原性右室心筋症(ARVC)・脂肪腫・心房中隔の脂肪腫様肥大などがあります
• 左室の冠動脈の支配領域に一致した心内膜下の脂肪なら陳旧性心筋梗塞を考えます
• 心房中隔の脂肪腫様肥大は卵円窩を避けたダンベル形が特徴で、腫瘍と間違えないようにします。ARVCは右室の拡大・壁の菲薄化・瘤が手がかりです
• 心臓の脂肪腫は被膜をもつ良性腫瘍で、多くは単発です。心房中隔の脂肪腫様肥大(LHAS)は被膜のない脂肪の増生で、別のものです

心筋の脂肪沈着の鑑別疾患

• 生理的脂肪沈着
• 陳旧性心筋梗塞
• 不整脈原性右室心筋症(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:ARVC)
• 脂肪腫
• 脂肪腫様過形成(lipomatous hypertrophy of the atrial septum:LHAS)
• 結節性硬化症

など

生理的脂肪沈着

• 生理的脂肪沈着は右室流出路や右室自由壁に認めることが多い。生理的な脂肪は加齢とともに増え、右室壁の厚さは正常〜肥厚、右室の大きさも正常である。一方ARVCでは心外膜下の脂肪浸潤で右室流出路・自由壁が薄くなり、右室拡大や壁運動異常を伴うことが鑑別の手がかりとなる。
• 左室心尖部に認める場合は、陳旧性心筋梗塞と鑑別が必要。

不整脈原性右室心筋症

• 遺伝性心筋症の一種。
• 右室流出路の拡張や右室壁の菲薄化、右室肉柱の発達、右室瘤を呈する。なお2010年改訂Task Force基準では、MRIでの脂肪浸潤は特異度が低いため診断基準に含まれず、右室の局所壁運動異常と右室拡大・駆出率低下の組み合わせが画像の基準となっている。その後、左室病変を含む不整脈原性心筋症(arrhythmogenic cardiomyopathy:ACM)として捉え、MRIの遅延造影(LGE)による心筋瘢痕の評価を組み込んだ診断基準(2020年のPadua基準、2024年の欧州Task Force案)が提案されている。

心筋梗塞後の脂肪変性

• 左室心筋に多い。
• 冠動脈の支配領域に一致した脂肪変性を心内膜下優位に認める。

関連記事：CT画像における陳旧性心筋梗塞の特徴的所見と診断ポイント

脂肪腫

• ほとんど単発で、特に右房と左室に好発。
• 文献255例の集計では94.9%が単発で、心腔内の脂肪腫は右房42.4%、左室33.3%の順に多かった(Shu 2021)。
• CTでは造影されない均一な脂肪濃度の腫瘤で、充実成分があれば脂肪肉腫などとの区別が必要になる(Shu 2021)。

脂肪腫様過形成(心房中隔脂肪腫様肥大・心房中隔脂肪性肥大、lipomatous hypertrophy of the atrial septum:LHAS)

• 右房壁と左房壁の間に脂肪織の増生が見られることがあり、真の脂肪腫とは区別される。
• 高齢者や肥満の症例に多い。胸部CT 1,292例の前向き検討では2.2%(28例)にみられ、平均年齢は72.2歳だった(Heyer 2003)。
• 心房性不整脈を伴うことがある(Heyer 2003)。
• 卵円窩部分が取り残されるのが特徴。上記28例は全例が卵円窩を避けたダンベル形だった(Heyer 2003)。

心臓脂肪腫とLHASの見分け方(まとめ)

	心臓脂肪腫	LHAS
正体	被膜をもつ良性腫瘍	被膜のない脂肪の増生
場所	心腔内・心膜・心筋内のどこにでも	心房中隔
形	被膜のある塊	卵円窩を避けたダンベル形

出典:Shu 2021、Heyer 2003

http://www.hph.pref.hiroshima.jp/about/ishi/pdf_048/048_04_kai.pdf

 

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心臓の脂肪でよくある疑問(Q&A)

Q. 心外膜下脂肪と心膜外脂肪の違いは?

A. 心外膜下(心外膜)脂肪は心筋と臓側心膜の間の脂肪で、冠動脈を包んでいます。心膜外脂肪は壁側心膜の外側にある脂肪です。

Q. 心膜周囲の脂肪壊死とは?

A. 心臓のまわりの脂肪が壊死する良性の病気で、急な胸痛の原因になります。胸痛で胸部CTを受けた人の2.15%にみられ、左の心臓の横の脂肪を含む卵円形の病変と胸水が多いとされます(Giassi 2016)。

胸の痛みなど気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

参考文献：

1. 画像診断 Vol.42 No.11 増刊号 2022 P876-88
2. Kimura F, Matsuo Y, Nakajima T, et al. Myocardial fat at cardiac imaging: how can we differentiate pathologic from physiologic fatty infiltration? Radiographics. 2010;30(6):1587-602. PubMed
3. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J. 2010;31(7):806-14. PubMed
4. Corrado D, Perazzolo Marra M, Zorzi A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: The Padua criteria. Int J Cardiol. 2020;319:106-114. PubMed
5. Corrado D, Anastasakis A, Basso C, et al. Proposed diagnostic criteria for arrhythmogenic cardiomyopathy: European Task Force consensus report. Int J Cardiol. 2024;395:131447. PubMed
6. Shu S, Wang J, Zheng C. From pathogenesis to treatment, a systemic review of cardiac lipoma. J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):1. PubMed
7. Heyer CM, Kagel T, Lemburg SP, et al. Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: a prospective study of incidence, imaging findings, and clinical symptoms. Chest. 2003;124(6):2068-73. PubMed
8. Giassi KS, Costa AN, Bachion GH, et al. Epipericardial Fat Necrosis: Who Should Be a Candidate? AJR Am J Roentgenol. 2016;207(4):773-777. PubMed