直腸癌のMRI診断で知っておくべき筋肉の解剖｜肛門挙筋・恥骨直腸筋・肛門括約筋

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直腸癌のMRI画像診断で知っておくべき周囲の筋肉の解剖についてまとめました。

特にRbの下部の癌では、恥骨直腸筋や肛門挙筋と腫瘍の位置関係が重要となります。低位直腸癌(特に腹会陰式直腸切断術の対象例)は他部位の直腸癌より切除断端陽性率が高く、MRIで括約筋群・肛門挙筋との関係を評価して切除面を計画することが重要とされています(Shihab 2009)。

画像をスクロールして見たい場合はこちら（それぞれ3スライス分のみです）

先に結論：直腸の下部・肛門のまわりの筋肉

肛門挙筋：骨盤の底をハンモックのように支える筋肉(骨盤底筋)
恥骨直腸筋：恥骨から直腸の後ろをU字に回り込んで引っぱる筋肉で、直腸と肛門の境目(肛門直腸角)をつくります
外肛門括約筋(深部・浅部・皮下部)：肛門を外側から締める、意識して動かせる筋肉(横紋筋)
内肛門括約筋：直腸の筋層(内輪筋)が厚くなった続きで、自分の意思では動かせない筋肉(平滑筋)

下部直腸がん(特にRb)では、腫瘍が肛門挙筋・恥骨直腸筋・括約筋まで及んでいるかどうかが、肛門を残せるか(肛門温存手術)の判断に直結するため、MRIの冠状断・矢状断でこれらの筋肉との位置関係を確認します。直腸癌の初回病期診断では、MRIで腫瘍の位置・形態、T・N因子、壁外静脈浸潤(EMVI)に加え、括約筋複合体や直腸間膜筋膜(MRF)との関係を評価して治療方針を決めます。ESGAR 2016のコンセンサスでは、撮像・評価項目と構造化レポートの型が示されています。

直腸下部・肛門管の筋肉はどこ？直腸癌のMRIで見るポイント

筋肉	MRIで見るポイント
肛門挙筋	腫瘍が肛門挙筋より上か、筋に接する・越えるか
恥骨直腸筋	直腸の後ろをU字に回る帯。腫瘍との間の脂肪が保たれているか
外肛門括約筋	内・外括約筋の間(括約筋間)まで腫瘍が及ぶか
内肛門括約筋	腫瘍が内括約筋に及ぶか

肛門縁から6cm以内の直腸癌279例のMERCURY II研究では、MRIで低位直腸の切除面を「危険」と判定した例は「安全」の例より外科剥離面陽性が多く(オッズ比5.5)、壁外静脈浸潤、肛門縁から4.0cm未満、前壁の腫瘍も危険因子でした(Battersby 2016)。

矢状断像

正中部→外側へ2スライスを色なし→色ありで掲載しています。

ピンク：肛門挙筋
緑：恥骨直腸筋 (外肛門括約筋深部)
赤：外肛門括約筋浅部
黄：外肛門括約筋皮下部
水色：内肛門括約筋

です。

内肛門括約筋のみ直腸固有筋層(内輪筋)が厚くなった続きの平滑筋でそれ以外は横紋筋。

直腸下部・肛門の筋肉:横紋筋(肛門挙筋・恥骨直腸筋・外肛門括約筋の深部・浅部・皮下部)と平滑筋(直腸の内輪筋の続きの内肛門括約筋)

冠状断像

腹側→背側へ2スライスを、色なし→色ありで掲載しています。

矢状断像と同様に、

ピンク：肛門挙筋
緑：恥骨直腸筋 (外肛門括約筋深部)
赤：外肛門括約筋浅部
黄：外肛門括約筋皮下部
水色：内肛門括約筋

です。

肛門を残せるか：筋肉の位置関係と術式

下部直腸癌の手術は、肛門を残すかどうかで大きく分かれます。肛門を残す方法には、直腸を切除して腸をつなぐ低位前方切除術と、内肛門括約筋を含めて切除して外肛門括約筋を残す括約筋間直腸切除術などがあり、腫瘍が括約筋や肛門挙筋に深く及ぶ場合は、肛門ごと切除する腹会陰式直腸切断術(永久人工肛門)が選ばれます(Wang 2025)。この選択に、MRIで見る筋肉との位置関係が直結します。

腫瘍の広がり(MRI)	手術で意味すること
肛門挙筋・恥骨直腸筋より上で、周りに脂肪が保たれている	切除面に余裕があり、肛門を残す手術を考えやすい
内括約筋まで、または括約筋間まで	括約筋間直腸切除で肛門を残せるかを検討
外括約筋・肛門挙筋・恥骨直腸筋に接する、または越える	切除面が危険になり、術前治療や広い切除(腹会陰式切除など)を検討

直腸の下の方では、直腸間膜が細くなって括約筋の高さでは筋肉の筒に近くなり、切除できる余裕が少なくなります。このため、報告されている切除断端陽性率は低位直腸癌の腹会陰式切除で最大30%、低位前方切除で10%と高めです(Salerno 2006)。MERCURY II研究では、MRIで筋肉との関係を評価して切除面を「安全」と判定し、ほかに危険な所見がない例が、術前放射線治療なしで肛門を残す手術を受け、断端陽性率は1.6%でした。全体の断端陽性率も9.0%で、過去に報告された30%より低くなりました(Battersby 2016)。

肛門を残す手術のあとは、排便の回数が増える、まとめて出る、などの症状(低位前方切除後症候群)が問題になることがあります(Wang 2025)。そのため、「できるだけ肛門を残す」ことと「癌を取り切る」ことのバランスを、MRIの所見をもとに検討します。

Q. 括約筋間直腸切除術(ISR)とは何ですか？
A. 内肛門括約筋と外肛門括約筋の間の面に沿って、内括約筋を含めて直腸を切除し、外括約筋を残す手術です。肛門を残せる可能性が広がる一方、腫瘍が外括約筋や肛門挙筋に及んでいないことが前提になるため、MRIの冠状断・矢状断で括約筋間の脂肪が保たれているかを確認します。

Q. 腫瘍が肛門挙筋に接していると、肛門は残せませんか？
A. 接していても、筋肉に浸潤しているかどうか、腫瘍と筋肉の間の距離、EMVIの有無、前壁の腫瘍かどうかなどで危険度が変わります(Battersby 2016)。最終的には、診察や内視鏡の所見、肛門の機能、患者さんの希望も含めて、外科医を中心に決めます。

直腸・肛門の筋肉でよくある疑問(Q&A)

Q. 恥骨直腸筋とはどんな筋肉ですか？
A. 恥骨から直腸の後ろをU字に回って直腸を前に引っぱる筋肉です。これにより直腸と肛門管の間に角度(肛門直腸角)ができ、便をためておくのに役立っています。排便時にはこの筋肉がゆるんで角度が開きます。

関連：

実際の画像で確かめるには、画像診断cafeの腹部CTの正常解剖ツールで、スライスを動かしながら構造をタップすると名前が表示されます(無料・登録不要)。全体の見方は腹部CTの解剖にまとめています。

あわせて読みたい：肛門管癌(肛門扁平上皮癌)とは

参考文献

Stoker J. Anorectal and pelvic floor anatomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):463-75. PubMed
Shihab OC, Moran BJ, Heald RJ, et al. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol. 2009;19(3):643-50. PubMed
Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-1475. PubMed
Horvat N, Carlos Tavares Rocha C, Clemente Oliveira B, et al. MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management. Radiographics. 2019;39(2):367-387. PubMed
Battersby NJ, How P, Moran B, et al. Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study. Ann Surg. 2016;263(4):751-60. PubMed
Wang S, Li AJ, Jiang HH, et al. Sphincter-preserving surgical techniques in low rectal cancer management: A systematic review of contemporary evidence. World J Gastrointest Surg. 2025;17(7):107525. PubMed
Salerno G, Daniels IR, Brown G. Magnetic resonance imaging of the low rectum: defining the radiological anatomy. Colorectal Dis. 2006;8 Suppl 3:10-3. PubMed