直腸癌のMRI画像診断で重要なCRMとは？

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先に結論：直腸癌のCRM(circumferential resection margin)

CRMは直腸癌から直腸間膜筋膜(手術で剥がす面)までの最短距離で、術前MRI(高分解能T2強調像)で評価します
1mm以下ならCRM陽性(断端が危ない)とされ、局所再発のリスクが高いため、術前の化学放射線療法などの判断材料になります
circumferentialは「周囲の」という意味で、MRIではMRF(直腸間膜筋膜)までの距離として表します
MRIの報告では腫瘍の最も外側に近い部分の位置と距離を明記します。術前治療の方針は大腸癌治療ガイドラインの現行版で確認してください

直腸癌の画像診断で重要な観察ポイントの一つにCRMがあります。

CRMとは、circumferential resection marginの略で、日本語にすると直腸周囲切除断端とか環状側切除断端などです。

これは、腫瘍と直腸固有筋膜までの(最短)距離のことで、外科的剥離面とも言われます。

このCRMが具体的にどこの距離なのかを実際の画像及びシェーマを用いて見ていきましょう。

CRMとは？

CRMは、直腸癌のT3相当の深達度で確認が重要な項目となります。

T3とは癌が固有筋層を超えて、その外側の直腸周囲の脂肪組織(直腸間膜)に浸潤している状態です。直腸間膜の外側を包む直腸固有筋膜に腫瘍がどこまで近づいているかが問題になります。

先ほど説明したように、CRMとは、腫瘍と直腸固有筋膜までの(最短)距離のことであり、こちらの距離に相当します。

用語の整理(circumferential・MRF・剥離面)

用語	意味
circumferential	「周囲の・全周の」。直腸の周り(側方)を指す
MRF(mesorectal fascia)	直腸間膜筋膜(直腸固有筋膜)。直腸と周りの脂肪を包む膜
mrCRM	MRIで測るCRM。腫瘍からMRFまでの最短距離
剥離面	手術で直腸を剥がす面。MRFに沿って剥がす

CRMの評価はどうする？

このCRMは術前MRIで評価をし、術前治療の要否の決定に用いられる(十分な距離が取れない場合は、術前に化学放射線療法が行われることがある)重要な距離となります。

CRMが1mm以下の場合、局所再発のリスクが高くなると言われており、腫瘍が直腸固有筋膜に近い位置まで来ている場合は要注意だということです。

CRM≦1mm：CRM陽性
CRM＞1mm：CRM陰性

となります。

また、

CRM≦2mm→遠隔転移が増える。
CRM≦1mm→局所再発が増える。

とも報告されています。これは術前化学放射線療法のあとに全直腸間膜切除を受けた局所進行直腸癌563例の検討で、最適な区切りが局所再発では1mm、遠隔転移では2mmだったという結果です(Trakarnsanga 2013)。

腫瘍が直腸固有筋膜に最も近づいているところを評価する必要があり、外科医はできるだけ腫瘍からの距離を取って切除する必要があります。

剥離面までの距離をいかに稼ぐかと言う意味でもこのCRMの術前評価が重要となります。

MRIでCRMはどのくらい予測できる？

欧州の前向き研究(MERCURY)では、MRIで「断端は保たれる」と予測した349例のうち327例(94%)が手術標本でも断端陰性でした(MERCURY Study Group 2006)。
MRIで腫瘍からMRFまで1mm以下だと局所再発が多く、MRIで判定する区切りも1mmが適切とされています(Taylor 2011)。

CRMの数字は何を意味する？手術との関係

直腸癌の手術では、直腸間膜筋膜に沿って直腸と直腸間膜を一塊に切除する全直腸間膜切除(TME)を行います。腫瘍がこの剥離面のすぐそばにあると、剥離面に癌が出てしまう(切除断端陽性)危険が高くなります。そこで術前MRIで剥離面までの距離を測り、必要なら手術の前に化学放射線療法などで腫瘍を小さくする方針がとられます。

手術標本でCRMが1mm以下の435例では、5年の局所再発が25.8%で、CRMが10mmを超える例(9.0%)より多くなりました。癌特異的な5年生存率もCRM 10mm超で80.8%、1mm以下で34.1%と差がありました(Tilney 2009)。
MERCURY研究のデータでは、MRIで腫瘍からMRFまでが1mm以下の場合、5mmを超える場合に比べて局所再発のハザード比が3.90でした。一方、1mm超〜2mm以下は0.81で、はっきりした差はありませんでした(Taylor 2011)。区切りを2mmや5mmに広げても、リスクの高い人をうまく拾えなかったため、MRIでの区切りは1mmとされています。
直腸の下の方では、直腸間膜が細くなって肛門括約筋の高さでは筋肉だけの筒に近くなるため、剥離面までの余裕が少なくなります。報告されている切除断端陽性率は、腹会陰式切除で最大30%、低位前方切除で10%とされています(Salerno 2006)。

術前治療のあとのCRM

低位直腸癌279例のMERCURY II研究では、術前の治療後にもう一度MRIで切除面を評価した113例のうち33例(29.2%)で切除面が「安全」になり、この33例では手術標本の断端陽性はありませんでした。一方、治療後も「危険」のままだった例では17.5%で断端陽性でした(Battersby 2016)。術前治療を行った例では、治療後のMRIで再評価することが重要です。

Q. CRMが1mmを少し超えていれば安全ですか？
A. MRIでの区切りは1mmですが、距離だけで安全かどうかが決まるわけではありません。実際の治療方針は、距離だけでなく、腫瘍の深さ、EMVI、リンパ節、腫瘍の位置を合わせて、外科医・放射線治療医・放射線科医で検討されます。

Q. 術前治療を受けたあとのMRIでCRMは何を見ますか？
A. 腫瘍とMRFの間に脂肪が再び見えるようになれば、MRFには及んでいないと考えます。治療後も腫瘍の索状の進展がMRFに残る場合は判断が難しい所見とされています(Beets-Tan 2018)。

参考文献：

Henry S Tilney,DCR 2009
Atthaphorn Trakarnsanga,Ann Surg Oncol 2013 Apr;20(4):1179-84
MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ. 2006;333(7572):779. PubMed
Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg. 2011;98(6):872-9. PubMed
Salerno G, Daniels IR, Brown G. Magnetic resonance imaging of the low rectum: defining the radiological anatomy. Colorectal Dis. 2006;8 Suppl 3:10-3. PubMed
Battersby NJ, How P, Moran B, et al. Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study. Ann Surg. 2016;263(4):751-60. PubMed
Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-1475. PubMed