粟粒結核とは？CT・レントゲン画像所見(ランダムな粒状影)と診断のポイント

先に結論：粟粒結核

• 粟粒結核は結核菌が血流にのって全身に散らばった状態で、初感染でも再燃でも起こり、ARDS・DICなど重症化することがあります
• HRCTでは1〜3mm程度の小さな粒状影が、気道と関係なく両肺にランダムに均一に分布するのが特徴です
• 痰の塗抹は陰性のことが多く診断が難しいため、画像で疑ったら痰・尿・骨髄・肝などの培養やPCRを積極的に出します

粟粒結核(miliary tuberculosis)

• 結核菌の血行性散布。
• 1次結核・2次結核のいずれにも起こりうる。
• ARDSやDICなどの重篤な合併症を生じる事がある。
• 喀痰中結核菌塗抹陽性率は低く、ツベルクリン反応も陰性が多い。（なので診断に難渋する。）成人38例ではツベルクリン反応陽性32%、抗酸菌塗抹陽性37%でした(Mert 2001)。

粟粒結核の画像所見

• 胸部単純X線：両側肺野びまん性の粒状影。
• HRCT：両側びまん性、気道と無関係にランダムな分布を示す径1〜3mm程度(1〜5mmまでみられる)の粒状影(Oh 1994、Hong 1998)。
• すりガラス影や小葉間隔壁肥厚を伴うこともある。HRCTでは粟粒結節に加えてすりガラス影が25例中23例にみられ、呼吸困難のある例ほど範囲が広く、ARDSに移行しかけた2例では広範なすりガラス影を呈したと報告されています。粟粒結核34例の検討ではARDSを8例に合併し、うち5例が死亡しており、すりガラス影の拡大は重症化のサインとして注意が必要です。胸部単純X線で粒状影がはっきりしない例でも、HRCTで粟粒結節を描出できることがあります。

粟粒結核の診断はどう決める?

• 胸部X線の粟粒影に加え、検体の抗酸菌塗抹・培養陽性、組織での肉芽腫、抗結核治療での改善のいずれかで診断した報告があります(Kim 2003)。

症例　60歳代男性

レントゲンで両側肺野にびまん性に非常に粒の小さな粒状影を認めています。

CTにおいても同様で、無数の粒状影がびまん性に気道を無視して存在していることがわかります。

尿、痰から塗抹やTb-PCR陽性となり、粟粒結核/肺結核（排菌あり）と診断されました。

 

参考文献

1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, et al. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-30. PubMed
2. Oh YW, Kim YH, Lee NJ, et al. High-resolution CT appearance of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr. 1994;18(6):862-6. PubMed
3. Hong SH, Im JG, Lee JS, et al. High resolution CT findings of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr. 1998;22(2):220-4. PubMed
4. Kim JY, Park YB, Kim YS, et al. Miliary tuberculosis and acute respiratory distress syndrome. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(4):359-64. PubMed
5. Mert A, Bilir M, Tabak F, et al. Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology. 2001;6(3):217-24. PubMed