腎洞部腫瘤の鑑別｜CT・MRIで見分ける嚢胞・脂肪・動脈瘤と尿路上皮癌・腎細胞癌・リンパ腫

腎洞とは、腎門から腎臓の内側に入りこんだ、脂肪・腎盂腎杯・血管が集まる空間です。腎洞部腫瘤は、まず嚢胞・脂肪・動脈瘤などの血管性病変を除き、充実性なら「中心が腎盂か腎皮質か」「腎盂腎杯をゆがめるか」で考えます。研修医のハジメくんと一緒に、CT・MRIでの見分け方と読影の順番を整理します。

目的から読む: 腎洞とは / 鑑別の一覧 / 嚢胞・脂肪・動脈瘤 / 尿路上皮癌と腎細胞癌 / 腎細胞癌の腎洞浸潤 / リンパ腫・キャッスルマン病 / 読影の順番

腎洞とは？ 腎門の奥にある脂肪の空間

腎洞(renal sinus)は、腎門から腎臓の内側に入りこんだ空間です。脂肪の中を、腎盂・腎杯、腎動脈・腎静脈の枝、リンパ管、神経が通っています。

腎臓を、まん中がくぼんだお饅頭だと思ってください。くぼみの奥に脂肪が詰まっていて、その脂肪の中を腎盂腎杯と血管が通っています。これが腎洞です。

腎洞の病変は、腎洞の中の組織から出るものと、まわりの腎実質や後腹膜から腎洞に広がってくるものに分けられます(Rha 2004)。

腎洞の中身	そこから出る主な病変
脂肪	腎洞脂肪腫症(脂肪の増加)、脂肪腫
腎盂・腎杯	尿路上皮癌、扁平上皮癌、腎盂の拡張
血管	腎動脈瘤、動静脈瘻
リンパ管・リンパ組織	腎洞の嚢胞(腎盂周囲嚢胞)、リンパ腫、キャッスルマン病
まわりからの進展	腎細胞癌、多房性嚢胞性腫瘍、後腹膜の腫瘍

腎動脈が腎門で枝分かれする様子は腎動脈の解剖と過剰腎動脈にまとめています。

腎洞部腫瘤の鑑別一覧: CT・MRIの手がかり

多いのは嚢胞と脂肪の増加で、臨床的な意義は小さいことがほとんどです。充実性の腫瘤で多いのは腎細胞癌と尿路上皮癌で、リンパ腫・キャッスルマン病・IgG4関連疾患・間葉系腫瘍はまれです(Rha 2004、Krishna 2018)。

腎洞の病変	CT・MRIでの手がかり
嚢胞・脂肪の増加	頻度が高く臨床的な意義は小さい(Rha 2004)。嚢胞は拡張した腎盂・腎杯憩室との区別が必要(Krishna 2018)
血管性病変	動脈瘤・動静脈瘻は造影で血管と同じ染まり(Rha 2004)
尿路上皮癌	腎盂腎杯が中心で、均一で乏血性、拡散強調像で高信号・ADC低下(強い拡散制限)(Krishna 2018)
腎細胞癌	腎皮質が中心で、不均一で多血性(Krishna 2018)。乳頭状腎細胞癌などは染まりが弱い(Kim 2002)
リンパ腫など	乏血性で均一な組織が、腎盂腎杯を変形させずに腎洞の脂肪を埋める(Martingano 2020)

CTの絵入りの総説でも、腎洞の病変は腫瘍(尿路上皮癌、平滑筋肉腫、腎細胞癌、多房性腎腫、リンパ腫)、血管性(瘻、血腫、動脈瘤)、嚢胞、脂肪腫症、結石や被覆性(encrusted)腎盂尿管炎などの非腫瘍性病変に分けて整理されています(Bolocan 2024)。

まず除外する: 腎洞の嚢胞・脂肪・腎動脈瘤

充実性の腫瘍を考える前に、液体(嚢胞・拡張した腎盂)、脂肪、血管(動脈瘤・動静脈瘻)ではないかを確かめます。見るのは単純CTの濃度、排泄相で造影剤が入るか、動脈相で大動脈と同じように染まるか、の3つです。

腎洞の嚢胞と腎盂の拡張(水腎症)の違い

腎洞の嚢胞はよくみられますが、拡張した腎盂腎杯や腎杯憩室と間違えることがあります。腎杯憩室は腎盂腎杯とつながっているので、排泄相で造影剤が中に入ります(Krishna 2018)。腎洞の嚢胞は排泄相でも造影剤が入らず、腎盂腎杯を外から押すように見えます。ただし腎杯憩室は遅れて造影されることがあり、腎杯とつながる首(漏斗部)がふさがっていると造影剤が入らず、複雑性の腎嚢胞との区別が難しくなります(Stunell 2010)。造影剤が入れば尿路とのつながりを示しますが、入らないだけでは嚢胞と決めず、遅れて撮った像や超音波も合わせて考えます。腎外腎盂や傍腎盂嚢胞と水腎症の違いは腎外腎盂・傍腎盂嚢胞とは、腎嚢胞全般は腎嚢胞とはで説明しています。

腎洞脂肪腫症とは: 脂肪の増加

腎洞脂肪腫症は、腎洞の正常な脂肪が多くなった状態です。脂肪の濃度(CTで負の値)だけで、腫瘤の形をとらずに腎洞を埋めます。

腎洞の脂肪は正常な成分ですが、量が多いと腎洞脂肪腫症と呼ばれます。腎洞脂肪の量は心血管疾患と相関するとされています(Krishna 2018)。脂肪を含む腎門部の腫瘤には、脂肪腫、血管筋脂肪腫のほか、腎洞の脂肪を巻き込んで大きくなる腫瘍があります(Krishna 2018)。

腎動脈瘤・動静脈瘻: 血管と同じ染まり

腎動脈瘤や動静脈瘻は、尿路造影では腎盂周囲の腫瘤に似ることがありますが、カラードプラ・造影CT・MRIでは血管であることがはっきりします(Rha 2004)。造影していないMRIでは嚢胞や充実性の腫瘤に見えることがあり、血液と同じ信号であることに気づけば疑えます(Krishna 2018)。腎門部の腫瘤を見たら、動脈相で大動脈と同じように染まるかを確かめます。同じように染まれば血管性病変と考えます。

尿路上皮癌(腎盂癌)と腎細胞癌の違い: 中心がどこか

腎門部の充実性腫瘍で多いのは腎細胞癌と尿路上皮癌です。中心が腎盂腎杯にあり均一で乏血性なら尿路上皮癌、中心が腎皮質にあり不均一で多血性なら腎細胞癌を考えます(Krishna 2018)。ただし多血性なのは典型的な淡明細胞型で、乳頭状腎細胞癌などは染まりが弱く(Kim 2002)、造影の強さだけでは尿路上皮癌と区別できません。中心の位置を合わせて見ます。

腎門部の腎細胞癌は不均一で多血性、中心が腎皮質にあるのに対し(多血性は典型的な淡明細胞型の姿で、乳頭状・嫌色素性腎細胞癌は淡明細胞型より染まりが弱い(Kim 2002))、尿路上皮癌は中心が腎盂腎杯にあり、均一で乏血性、拡散強調像で高信号・ADC低下の強い拡散制限を示します(Krishna 2018)。腎盂から出る腫瘍の多くは尿路上皮癌か扁平上皮癌で、腎細胞癌や多房性嚢胞性腎腫は腎洞に向かって大きくなる傾向があります(Rha 2004)。

中心の見分け方は次のとおりです。腫瘤のまん中が腎盂腎杯の中なら尿路上皮癌、腎皮質の側にあって腎洞へ張り出しているなら腎細胞癌を考え、それから造影の強さを見ます。ただし染まりが弱い腎細胞癌(乳頭状腎細胞癌など)もあるので、染まりだけでは決めません。

拡散強調像で白いだけだと、T2でもともと白い所が透けて光ることがあります(T2 shine-through)。尿路上皮癌の「強い拡散制限」と言うなら、ADCマップで黒いことも確かめます。拡散強調像はガドリニウムを入れる前に撮っておくと、腎盂に集まった造影剤のT2*効果の影響を減らせます(Krishna 2018)。MRIは、腎洞の血管・腎盂と腫瘤の関係を冠状断・矢状断など多方向から見るのにも役立ちます(Krishna 2018)。

見る点	尿路上皮癌	腎細胞癌(腎門部)
中心の位置	腎盂腎杯	腎皮質
造影	均一で乏血性	不均一で多血性(淡明細胞型)。乳頭状などは乏血性のことがある(Kim 2002)
拡散強調像	高信号・ADC低下(強い拡散制限)	―
腎の形	腎の輪郭は保たれやすい(浸潤型では腎洞脂肪と腎実質に広がる)	腎の輪郭から外へふくらむことがある

浸潤型の尿路上皮癌: 腎洞脂肪が濃くなる

浸潤型の尿路上皮癌は、はっきりした塊をつくらず、腎盂腎杯の壁が広く厚くなって腎洞の脂肪へしみこむように広がります。

浸潤型の尿路上皮癌は、腎盂腎杯の壁が広く厚くなり、腫瘍の浸潤で腎洞の脂肪がびまん性に濃くなります(Martingano 2020)。腎盂癌・尿管癌の画像診断は腎盂癌・尿管癌の画像診断にまとめています。

引用元の図　腎洞脂肪に浸潤する腎盂腎杯の尿路上皮癌

引用：Martingano P, et al. Medicina 2020(Figure 6)、CC BY 4.0(加工なし)

腎実質相〜排泄相の横断像(a)と冠状断(b)です。腎盂腎杯の壁が広く厚くなって内腔が狭くなり、腫瘍の浸潤で腎洞の脂肪がびまん性に濃くなっています(白抜き矢印)。

腎細胞癌の腎洞浸潤とは: 病期を左右する

腎洞浸潤とは、腎細胞癌が腎洞の脂肪へ入りこんだ状態です。病期に関わり、術前に病期を低く見積もってしまう画像上の原因として最も多いとされています(Krishna 2018)。

小さな腫瘍の発見と正確な病期の判定には、腎洞の脂肪を注意して見ることが大切です(Rha 2004)。冠状断や矢状断を使うと、複雑な腎洞の病変の広がりを正確に評価できます(Rha 2004)。腎洞は腎臓の内側にあるので、外側の輪郭がきれいでも腫瘍が内側の脂肪へ伸びていることがあります。腫瘍と腎洞脂肪の境目を、横断だけでなく冠状断でもたどります。

腎盂腎杯をゆがめずに脂肪を埋める: リンパ腫・キャッスルマン病

乏血性で均一な組織が、腎盂腎杯の形をゆがめずに腎洞の脂肪を埋めていれば、リンパ腫を考えます(Martingano 2020)。キャッスルマン病・IgG4関連疾患も同じような姿をとることがあり、画像だけでの区別は難しい病気です。

尿路上皮癌は腎盂の内側から出るので、腎盂を埋めたり、壁を厚くして内腔を狭くしたりします。リンパ腫は腎盂腎杯のまわりの脂肪を埋めるので、腎盂腎杯は形を保ったまま、腫瘤の中を通り抜けて見えます。木の根元を土が埋めても、根の形は変わらない、という感じです。

リンパ腫

腎のリンパ腫でよくみられるのは、造影効果の弱い多発腫瘤、後腹膜の腫瘍の腎への直接浸潤、両腎の腫大、腎周囲の軟部組織で、腎洞や集合管系が主体のものは多くありません(Sheth 2006)。全身にリンパ腫が広がっている状況でなければ、転移、乏血性の腎細胞癌、尿路上皮癌、非典型的な感染と区別するために経皮的生検が勧められ、不要な腎摘出を避けることにつながります(Sheth 2006)。

引用元の図　腎洞のリンパ腫

引用：Martingano P, et al. Medicina 2020(Figure 19)、CC BY 4.0(加工なし)

腎実質相〜排泄相の横断像(a)とMIP像(b)です。乏血性で均一な充実性の組織が腎洞の脂肪を広く埋めていますが、腎盂腎杯の形はゆがんでいません。

キャッスルマン病・IgG4関連疾患

腎洞を占めるキャッスルマン病では、造影CTで軽度で均一な造影効果を示す腫瘤の中を集合管系が通り抜け、軽い水腎症を伴い、T2強調像で低信号という共通の所見がありました。リンパ腫との区別は難しいとされています(Nishie 2003)。キャッスルマン病そのものはキャッスルマン病とは？単中心性・多中心性の違いで整理しています。

IgG4関連疾患でも、腎盂・腎洞・腎周囲に病変ができることがあります。画像所見は特異的ではなく、炎症性・腫瘍性の病変との区別が必要です(Oh 2020)。

病変	手がかり
リンパ腫	乏血性で均一、腎盂腎杯をゆがめない(Martingano 2020)。腎洞主体は少ない(Sheth 2006)
キャッスルマン病	軽度で均一な造影、集合管系が中を通る、軽い水腎症、T2低信号(Nishie 2003)
IgG4関連疾患	腎盂・腎洞・腎周囲の病変。所見は非特異的(Oh 2020)
間葉系の腫瘍(平滑筋腫・平滑筋肉腫など)	まれで所見は非特異的(Rha 2004)。画像での診断は通常難しく、生検や手術の道筋のため解剖学的な関係を報告する(Krishna 2018)

腎洞部腫瘤の読影の順番

濃度で液体・脂肪・充実性を分け、血管と腎盂のつながりを除いてから、充実性の腫瘤の中心と染まり方、最後に広がり(病期)を見ます。

順番	確かめること
1	脂肪か、液体か、充実性か(単純CTの濃度)
2	動脈相で大動脈と同じように染まるか(動脈瘤・動静脈瘻)
3	排泄相で造影剤が入るか(拡張した腎盂・腎杯憩室)、外から押すだけか(嚢胞を考える。入らない憩室もあるので遅れた像も見る)
4	充実性なら中心が腎盂か腎皮質か、多血性か乏血性か(乏血性の腎細胞癌もあるので中心を優先)
5	腎盂腎杯をゆがめずに脂肪を埋めるか(リンパ腫など)。全身のリンパ節腫大
6	腎洞脂肪・腎静脈への浸潤、リンパ節転移(病期)

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 腎洞の病変の全体像(Rha 2004)：腎洞の病変を、腎洞の中身から出るものと、腎実質・後腹膜から二次的に及ぶものに分けた総説です。脂肪腫症と嚢胞は頻度が高く臨床的な意義は小さいこと、血管性病変は造影CT・MRIで血管とわかること、腎細胞癌や多房性嚢胞性腎腫は腎洞へ向かって大きくなる傾向があることを示しています。
• MRIでの見方(Krishna 2018)：多方向のシングルショットT2強調像、造影前後の3D T1強調像、造影前に撮る拡散強調像を勧めています。尿路造影相では、腎盂に濃く集まったガドリニウムを薄めると見やすくなるとしています。多房性嚢胞性腎腫は腎洞へ広がることが多く、嚢胞性の腎細胞癌とは区別できないとしています。
• キャッスルマン病(Nishie 2003)：腎洞を占めるキャッスルマン病3人・5病変の検討です。

参考文献

1. Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al. The renal sinus: pathologic spectrum and multimodality imaging approach. Radiographics. 2004;24 Suppl 1:S117-31. PubMed
2. Krishna S, Schieda N, Flood TA, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) of the renal sinus. Abdom Radiol (NY). 2018;43(11):3082-3100. PubMed
3. Bolocan VO, Diaconu GF, Secareanu M, et al. Renal Sinus Pathologies Depicted by CT Imaging: A Pictorial Review. Cureus. 2024;16(3):e57087. PubMed
4. Martingano P, Cavallaro MFM, Bozzato AM, et al. CT Urography Findings of Upper Urinary Tract Carcinoma and Its Mimickers: A Pictorial Review. Medicina (Kaunas). 2020;56(12):705. PubMed
5. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, et al. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(6):1499-506. PubMed
6. Stunell H, McNeill G, Browne RF, et al. The imaging appearances of calyceal diverticula complicated by urolithiasis. Br J Radiol. 2010;83(994):888-94. PubMed
7. Sheth S, Ali S, Fishman E. Imaging of renal lymphoma: patterns of disease with pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(4):1151-68. PubMed
8. Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Radiologic features of Castleman’s disease occupying the renal sinus. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(4):1037-40. PubMed
9. Oh JW, Rha SE, Choi MH, et al. Immunoglobulin G4-related Disease of the Genitourinary System: Spectrum of Imaging Findings and Clinical-Pathologic Features. Radiographics. 2020;40(5):1265-1283. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。