腎腫瘍の画像診断の進め方

そもそもなぜ腎腫瘍の鑑別が必要か？

・治療方針が異なるから。

・手術（腎癌）なのか化学療法（悪性リンパ腫、転移）か。

・腎摘除術（腎癌）なのか腎尿管全摘除術（腎盂癌）か。

・治療薬の選択（化学療法、免疫療法、分子標的薬）が異なるから。

腎腫瘍の検査法

・エコーで病変を拾い上げ→CTで診断する。

・CTが腎腫瘍の画像診断の中心である。

CTでは、病変の検出、性状診断やリンパ節転移、遠隔転移の検索。原則的に単純CTに引き続き、ダイナミックCTを撮影する。

・MRIはCTの代替と考える。ダイナミックCTで診断が確定しない場合やヨードアレルギーが有る場合、腎機能不良例など。偽被膜の検出には優れる。

ダイナミックCTで何をみるか？

・単純 CT→石灰化や脂肪の検出

・皮髄相:30~80秒前後(早期皮髄相;30~35秒)→腎動静脈評価、腫瘍の血流評価

・腎実質相:90~130秒後腎実質が均一に造影される→病変の検出

・排泄相:3~5分後造影剤が排泄され腎盂が観察される→腎盂進展の評価

（腎癌取扱い規約第4版）

腎腫瘤を見たときの思考順序

Step1：嚢胞(cyst)か充実(solid)か、何とも言えない(interminate)で分ける。

Step2：

・嚢胞(cyst)→Bosniak分類へ

・充実(solid)→膨張性(expansive)か、浸潤性(infiltrative)かで分類。

・何とも言えない(interminate)→フォロー

充実性腫瘤の場合

・膨張性か浸潤性かで分ける。

膨張性(expansive)

・腎細胞癌(淡明細胞型＞＞乳頭状＞嫌色素性)
・腺腫(オンコサイトーマ、後腎性腺腫(Metanephric adenoma)など)
・血管筋脂肪腫(AML)
・悪性リンパ腫
・平滑筋腫、平滑筋肉腫
・Wilms腫瘍

※ほとんどは、RCC。次にAMLを考える。

膨張性腫瘍
→脂肪がある→AML
→脂肪がない→不均一濃染、早期濃染＋washout→淡明細胞型腎癌
→脂肪がない→単純CTで高吸収、均一な造影→脂肪の少ないAML、乳頭状、平滑筋腫、後腎性腺腫

浸潤性(infiltrative)

・腎細胞癌(肉腫様変化を伴ったRCC、乳頭状(type2)、集合管癌(ベリニ管癌)など)は6％。
・移行上皮癌(浸潤性腎盂癌)
・扁平上皮癌
・転移
・悪性リンパ腫

・腎盂腎炎、腎梗塞

※基本的に悪性なので、いずれにしろ手術の方向。

腎に多発する楔状低吸収域の鑑別診断

・急性腎盂腎炎
・腎梗塞
・転移性腎腫瘍
・リンパ腫
・腎挫傷
・血管炎

何とも言えない(interminate)場合

・サイズが小さい腫瘍
・石灰化腫瘍
・Bosniak分類のCategory ⅡF、Ⅲの嚢胞。
・非典型的AML

・充実か嚢胞かも分からなかったり、上記のようになんとも言えない場合は、フォローする。小さい腎癌は予後がよいのでフォローして問題なし。

腫瘤のサイズによる良悪性の頻度

＜3cm→25％は良性。
＞4cm→90％は腎細胞癌

ご案内

腹部画像診断を学べる無料コンテンツ

4日に1日朝6時に症例が配信され、画像を実際にスクロールして読影していただく講座です。現状無料公開しています。90症例以上あり、無料なのに1年以上続く講座です。10,000名以上の医師、医学生、放射線技師、看護師などが参加中。

胸部レントゲンの正常解剖を学べる無料コンテンツ

1日3分全31日でこそっと胸部レントゲンの正常解剖の基礎を学んでいただく参加型無料講座です。全日程で簡単な動画解説付きです。

画像診断LINE公式アカウント

画像診断cafeのLINE公式アカウントで新しい企画やモニター募集などの告知を行っています。登録していただくと特典として、脳の血管支配域のミニ講座の無料でご参加いただけます。