限局性粒状影とは、肺の一部分(一つの葉・区域・片側の肺など)に限って集まる小さな粒の影で、多くは細い気道(細気管支)の病気です。枝分かれする粒(tree-in-bud)なら感染症と誤嚥が大部分を占め、分布・経過・あわせて見える所見で、細菌・誤嚥・MAC症・結核・サルコイドーシスを絞り込みます。研修医のハジメくんと一緒に、胸部CTでの見分け方を整理します。
先に結論
- 限局性粒状影とは、肺の一部分に集まる小さな粒の影。まず小葉中心性か(胸膜から少し離れているか)を見る。限局していれば、多くは気道を介した病気。
- 枝分かれするtree-in-budは、原因が分かった例の約7割が感染症(抗酸菌・細菌)、約4分の1が誤嚥。結核とは限らない。
- 背側優位・食道の異常なら誤嚥、正常肺とまだらに混在・慢性・気管支拡張ならMAC症、小粒状影の集簇は結核とサルコイドーシス(galaxy sign)を考え、リンパ節腫大の有無で分ける。
目的から読む: 限局性粒状影とは / tree-in-budの原因 / 細菌性・誤嚥 / MAC症 / 結核とサルコイドーシス / 読影で書く5点
手がかりの早見表
| 手がかり | 考える疾患 |
|---|---|
| tree-in-budの原因 | 原因が分かった166例のうち感染症72%(抗酸菌39%、細菌27%)、誤嚥25%(Miller 2013) |
| 背側優位・食道の異常 | 誤嚥(Miller 2013) |
| 正常肺と小気道病変がまだらに混在、慢性 | MAC症(特異度0.92)(Miller 2013) |
| 小粒状影の集簇(cluster) | 活動性結核、サルコイドーシス(galaxy sign)(Heo 2005、Nakatsu 2002) |
限局性粒状影とは？ まず小葉の中のどこにあるかで3つに分ける
粒状影は、二次小葉の中での位置で「小葉中心性」「リンパ路性」「ランダム」の3つに分けます。肺の一部分に限られる粒状影は、多くが気道を介した小葉中心性です。
粒状影の分布の基本
粒が胸膜にくっついているか、少し離れているかを見てください。血液に乗って来る病気は全肺に散らばるのがふつうで、一部分に集まる粒は、吸い込んだ菌や誤嚥した物が気道を通ってその気管支の先にだけ広がったものと考えます。
リンパ路性は小葉辺縁・胸膜・気管支血管束に沿う粒です。代表疾患は、小葉中心性が気道を介した病気、リンパ路性はサルコイドーシスや癌性リンパ管症、ランダムは血行性の病気(粟粒結核・転移)が代表です。二次小葉の解剖と3つの分布は胸部CTで重要な二次小葉とは、両肺に広がる場合の鑑別はびまん性粒状影の鑑別診断にまとめています。
限局性のときは、下の表のように「枝分かれするか」「集簇するか」で候補が変わります。
| 分布 | CTの見え方 | 限局性のときに多い疾患 |
|---|---|---|
| 小葉中心性(分岐あり:tree-in-bud) | 胸膜から少し離れた、枝分かれする線と粒 | 細菌性・抗酸菌の細気管支炎、誤嚥 |
| 小葉中心性(分岐なし) | 淡い粒、胸膜から離れる | マイコプラズマなどの細気管支炎、過敏性肺炎(普通はびまん性) |
| リンパ路性 | 胸膜・葉間・気管支血管束に沿う粒 | サルコイドーシス、癌性リンパ管症(片側・限局することがある) |
| 小粒状影の集簇 | 大きな結節の周りに小さな粒が集まる | 活動性結核、サルコイドーシス |
| 順番 | 確かめること | 考える病気・次の確認 |
|---|---|---|
| ① | 小葉中心性か：胸膜から離れるか | 小葉中心性なら気道の病気。胸膜・葉間に沿えばサルコイドーシスなど |
| ② | 分岐するか：tree-in-bud／分岐なし | 分岐あり：細菌性・誤嚥・MAC症・結核。分岐なし：ほかの細気管支炎など |
| ③ | どの葉・どの側に多いか | 背側・下葉：誤嚥／中葉・舌区：MAC症／上葉・S6：結核 |
| ④ | 何を伴うか | 浸潤影：細菌性・誤嚥／気管支拡張：MAC症／空洞：結核など／リンパ節腫大：サルコイドーシスなど／食道の異常：誤嚥 |
| ⑤ | 新しいか、慢性か | 急性：細菌性が多い／慢性：抗酸菌を考える |
tree-in-budとは？ 原因は感染症と誤嚥が大部分
tree-in-budは、小葉中心性の枝分かれする線と、その先端のふくらみが、芽吹いた木の枝のように見える所見です。原因が分かった例では、感染症が約7割、誤嚥が約4分の1でした(Miller 2013)。
詰まる物は、菌でも、誤嚥した物でもかまいません。
活動性肺結核の病理との対比では、「枝(tree)」は炎症を起こした小葉内の細気管支、「芽(bud)」はそれより太い肺胞管に炎症性の物質が詰まった部分にあたります(Im 2018)。
原因が確定した166例のうち、感染症が72%(抗酸菌39%、細菌27%、ウイルス3%)、誤嚥が25%でした(Miller 2013)。別の研究でも感染症と誤嚥性肺炎が多く、肺癌やほかの悪性腫瘍が原因と考えられた例もありました(Shimon 2015。内訳は末尾の「根拠」)。
厚いスライスだと、枝分かれがただの粒にしか見えないことがあります。経過を追うときは、前回と同じ厚さ・同じ条件でそろえるとくらべやすくなります。
症例 活動性肺結核のtree-in-bud
引用：Im JG, et al. Korean J Radiol. 2018 (Fig. 5). PMC6082770 CC BY-NC 4.0
活動性肺結核の患者のCTです。枝分かれする構造の先端がふくらみ(bud、矢印)、小さくても濃く輪郭がはっきりしています(Im 2018, Fig. 5)。
tree-in-budの見え方と原因疾患の全体像は、tree-in-bud appearance(木の芽様陰影)とはで症例と合わせて見られます。
細菌性肺炎と誤嚥のtree-in-bud：急性か、背側優位か
浸潤影と一緒にあり急性の経過なら細菌性の気管支肺炎、背側・下葉に多く食道の異常があれば誤嚥を考えます(Miller 2013)。
細菌性の細気管支炎・気管支肺炎
浸潤影とtree-in-budが一緒にある「気管支肺炎のパターン」は、多くが細菌感染か誤嚥によるものでした(Miller 2013)。結核と比べると、細菌性肺炎の小葉中心性結節は輪郭がぼやける傾向があります(Im 2018)。気管支肺炎の画像は肺炎のCT画像診断のポイントを参照してください。
症例 細菌性肺炎と結核の小葉中心性結節の比較
引用：Im JG, et al. Korean J Radiol. 2018 (Fig. 6). PMC6082770 CC BY-NC 4.0
Aは細菌性肺炎、Bは肺結核の小葉中心性の分岐する結節(矢印)です。結核のほうが結節の輪郭がはっきりしています(Im 2018, Fig. 6)。
誤嚥
少しずつ繰り返す誤嚥では、細気管支の炎症だけが残って、粒とtree-in-budに見えることがあります。下の肺の背側に粒があれば、縦隔の食道も見てください。拡張や裂孔ヘルニアがあれば、誤嚥の手がかりになります。
背側に多い分布(特異度0.79)と食道の異常(特異度0.86)は、tree-in-budの原因が誤嚥であることと関連していました(Miller 2013)。繰り返す誤嚥で起こるびまん性嚥下性細気管支炎(DAB)の20例では、95%に胃食道逆流症・薬物乱用・嚥下障害などの誤嚥の素因があり、CTでは全例が両肺の微小結節とtree-in-budを示しました(Hu 2015)。初めは限局していても、背側・下葉に繰り返す影は誤嚥を疑う手がかりになります。
誤嚥性肺炎の好発部位と浸潤影の広がりは、誤嚥性肺炎のCT画像所見で症例と合わせて見られます。
非結核性抗酸菌症(MAC症)の粒状影：まだら・慢性・気管支拡張
正常な肺と、tree-in-bud・気管支拡張のある部分がまだらに混ざり、長く続く影はMAC症を考えます(Miller 2013)。片側の肺だけで始まることもあります(Choi 2019)。
非結核性抗酸菌症(MAC症)
正常な肺と小気道の病変(tree-in-bud・気管支拡張)がまだらに混ざる「ランダムな小気道パターン」は、MAC症に特異的でした(特異度0.92)。所見が長く続くことも抗酸菌感染と関連していました(Miller 2013)。
結節・気管支拡張型MAC症674例のうち、最初のCTで片側の肺だけに病変があったのは47例(7%)でした。そのうち10例(21%)は経過中に両肺へ広がりました(Choi 2019。詳細は末尾の「根拠」)。片側の肺に限られた粒状影と気管支拡張も、MAC症の始まりのことがあるわけです。MAC症の全体像はNTM(非結核性抗酸菌症)とはで扱っています。
片側だからといってMAC症を外さず、気管支拡張があるか、以前のCTから続いているかを見てください。
肺結核とサルコイドーシス：小粒状影の集簇とgalaxy signの見分け方
小さな粒が集まって大きな結節をつくる所見は、活動性結核とサルコイドーシスの両方で出ます。1か所だけ・下葉S6・リンパ節腫大なし・tree-in-budを伴う集簇は結核を示唆します(Heo 2005)。
肺結核
galaxy signに似た集まりは、活動性結核でも区別がつかないほど似ることがあります。集まりが1か所だけか、いくつもあるか、肺門や縦隔のリンパ節が腫れているか、まわりにtree-in-budがあるかを確かめます。
活動性肺結核では、tree-in-budに加え、小さな粒が集まって大きな結節をつくる「小粒状影の集簇(clusters of small nodules)」が見られます。この所見はサルコイドーシスのgalaxy signと見分けがつかないことがありますが、1か所だけの集簇、下葉S6の集簇、リンパ節腫大を伴わない集簇、tree-in-budを伴う集簇は、サルコイドーシスより活動性結核を示唆します(Heo 2005)。肺結核のCT像は肺結核のCT画像7選にまとめています。
サルコイドーシス
サルコイドーシスの大きな結節は、小さな結節が集まってでき、周りを多数の小さな衛星結節が取り囲みます。銀河に似ていることから「sarcoid galaxy sign」と名づけられました(Nakatsu 2002)。サルコイドーシスの粒状影は、リンパ路に沿う分布と肺門・縦隔リンパ節腫大を伴うことが多い点が、結核との区別に役立ちます。galaxy signの症例はGalaxy sign(ギャラクシーサイン)とはで見られます。
5つの病気の特徴の一覧：限局性粒状影とあわせて見る所見
ここまでの5つの病気を、限局性粒状影の特徴とあわせて見る所見で並べます。
| 疾患 | 限局性粒状影の特徴 | あわせて見る所見 |
|---|---|---|
| 細菌性気管支肺炎 | tree-in-budと浸潤影、輪郭がややぼやける | 急性の経過、発熱 |
| 誤嚥 | 背側・下葉優位のtree-in-bud | 食道の拡張・裂孔ヘルニアなど食道の異常 |
| MAC症 | 中葉・舌区の粒状影、正常肺とまだらに混在 | 気管支拡張、慢性の経過 |
| 活動性肺結核 | 上葉・S6のtree-in-bud、輪郭が明瞭、小粒状影の集簇 | 空洞、リンパ節腫大を伴わない集簇 |
| サルコイドーシス | リンパ路性の粒、galaxy sign | 両側肺門・縦隔のリンパ節腫大 |
限局性粒状影の読影：レポートに書く5点と経過の追い方
①小葉中心性か ②分岐するか ③どの葉・どの側に多いか ④気管支拡張・空洞・浸潤影・リンパ節腫大を伴うか ⑤新しいか慢性か、の5点を書きます。治療に反応しない限局性のtree-in-budでは、中枢側の気管支の病変も確かめます。
tree-in-budの多くは感染症ですが、悪性腫瘍が原因と考えられた例もあります。以前のCTとくらべて変化を書くと、主治医が痰の検査や再検査の時期を決めやすくなります。
| 治療後のCT・経過 | 考える原因 | 次に確かめること |
|---|---|---|
| ① 消える | 急性の細菌性細気管支炎が多い | 症状・治療反応と照合 |
| ② 長く続く | 抗酸菌など | 痰の抗酸菌検査 |
| ③ 同じ場所に残る・治療に反応しない | 中枢側の気管支の病変（腫瘍など） | 病変につながる気管支を中枢へさかのぼる |
tree-in-budの原因には、肺癌やほかの悪性腫瘍も含まれていました(Shimon 2015)。
急性の細菌性細気管支炎は治療で消えることが多く、急性の経過は細菌感染と、慢性の経過は抗酸菌感染と関連していました(Miller 2013)。
よくある勘違い
Q. tree-in-budがあれば結核？
結核とは限りません。原因の多くは感染症ですが、細菌・抗酸菌・ウイルスとさまざまで、誤嚥も4分の1ほどを占めます(Miller 2013)。結核が疑われる場合は、痰の抗酸菌検査で確かめます。
Q. 片側の肺だけの粒状影なら、MAC症は考えなくていい？
考えます。結節・気管支拡張型MAC症のうち7%は片側の肺だけで始まり、その約2割が経過中に両肺へ広がりました(Choi 2019)。気管支拡張と慢性の経過を確かめます。
Q. 粒が集まった結節(galaxy sign)なら、サルコイドーシス？
活動性結核でも似た形になり、区別できないことがあります。1か所だけの集簇、下葉S6の集簇、リンパ節腫大がない、tree-in-budを伴う、といった所見は結核を示唆します(Heo 2005)。最終的には痰や組織の検査で決まります。
今日のまとめ
- 限局性粒状影は、まず小葉中心性か・枝分かれするかを見る。限局していれば多くは気道の病気。
- tree-in-budは病名ではなく形の名前。感染症が約7割・誤嚥が約4分の1で、背側優位なら誤嚥、まだら・慢性・気管支拡張ならMAC症。
- 粒の集簇は結核とサルコイドーシスの両方で出る。1か所・S6・リンパ節腫大なし・tree-in-budなら結核を考え、痰の検査で確かめる。
根拠(もう少し詳しく)
- tree-in-budの頻度と原因(Shimon 2015)：tree-in-budは胸部CT全体の1.8%に見られたという報告があります。326例のうち67.5%が感染症、10.4%が誤嚥性肺炎で、ほかに肺癌(4%)、ほかの悪性腫瘍(9.5%)などでした。
- Miller 2013：tree-in-budが報告された406例のうち、原因が確定したのは166例(40.9%)です。複数の菌によるものが4%ありました。急性の経過は細菌感染と(特異度0.87)、慢性の経過は抗酸菌感染と(感度0.96)関連していました。
- びまん性嚥下性細気管支炎(Hu 2015)：20例のうち60%が肺炎を繰り返していました。
- 片側のMAC症(Choi 2019)：両肺へ広がった10例は、10例とも最初は右肺の病変でした。広がりと関係したのは、最初のCTでの病変の範囲と年齢でした。
参考文献
- Miller WT Jr, Panosian JS. Causes and imaging patterns of tree-in-bud opacities. Chest. 2013;144(6):1883-1892. PubMed
- Shimon G, Yonit WW, Gabriel I, et al. The “Tree-in-Bud” Pattern on Chest CT: Radiologic and Microbiologic Correlation. Lung. 2015;193(5):823-9. PubMed
- Im JG, Itoh H. Tree-in-Bud Pattern of Pulmonary Tuberculosis on Thin-Section CT: Pathological Implications. Korean J Radiol. 2018;19(5):859-865. PubMed
- Hu X, Yi ES, Ryu JH. Diffuse aspiration bronchiolitis: analysis of 20 consecutive patients. J Bras Pneumol. 2015;41(2):161-6. PubMed
- Choi Y, Lee KS, Kim SK, et al. Unilateral Lung Involvement of Nodular Bronchiectatic Mycobacterium Avium Complex Pulmonary Diseases: Proportion and Evolution on Serial CT Studies. AJR Am J Roentgenol. 2019;212(5):1010-1017. PubMed
- Heo JN, Choi YW, Jeon SC, et al. Pulmonary tuberculosis: another disease showing clusters of small nodules. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(2):639-42. PubMed
- Nakatsu M, Hatabu H, Morikawa K, et al. Large coalescent parenchymal nodules in pulmonary sarcoidosis: “sarcoid galaxy” sign. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(6):1389-93. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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