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頭蓋内硬膜外膿瘍 CT・MRIでの見え方

頭蓋内硬膜外膿瘍とは、頭蓋骨の内板と硬膜の間に膿がたまった状態で、小児・思春期では前頭洞などの副鼻腔炎から起こることが多い病気です。CT・MRIでは前頭部の凸レンズ形の貯留として見え、より重い硬膜下膿瘍との見分けが読影の要になります。研修医のハジメくんと一緒に、形・造影・拡散強調像の見方と、あわせて探す合併症を整理します。

先に結論

  1. 頭蓋内硬膜外膿瘍とは、頭蓋骨と硬膜の間の膿。小児・思春期では前頭洞炎からが多く、前頭骨の骨髄炎や骨膜下膿瘍(Pott’s puffy tumor)と一緒に見つかることがある。
  2. 画像は凸レンズ形の貯留で、縁が造影され、膿は拡散強調像で高信号・ADCで低下することが多い(拡散制限が目立たない硬膜外膿瘍もある)。骨と副鼻腔はCT、膿の広がりはMRIが得意。
  3. 硬膜下膿瘍のほうが神経症状が多く再手術も多い。MRIでも取り違えがあるので、神経症状やけいれんがあれば硬膜下膿瘍を探し直す。

目的から読む: 硬膜外膿瘍とは / 原因(副鼻腔炎) / CT・MRI所見 / 硬膜下膿瘍との違い / 合併症 / 術後の液体貯留 / 治療と予後

頭蓋内硬膜外膿瘍とは？ 膿がたまる場所

頭蓋内の硬膜外膿瘍(intracranial epidural abscess)は、頭蓋骨の内板と硬膜の間に膿がたまった状態です。硬膜は頭蓋骨の内側に強く付いているため、膿は大きく広がれず、厚みのある凸レンズ形になります。

ハジメハジメ(研修医)
先生、硬膜外膿瘍と硬膜下膿瘍って、名前が一文字ちがうだけですよね。どちらも「頭の中の膿」なら、レポートはまとめて「硬膜の近くの膿瘍」でいいですか？
ごろ〜ごろ〜(指導医)
壁に貼った壁紙を思い浮かべてください。壁紙と壁の間に水が入るのと、壁紙の表側に水が流れるのとでは、広がり方が違いますね。硬膜はその壁紙です。膿が硬膜の外にあるか内にあるかで、形も、重さも、治療の急ぎ方も変わります。
ハジメハジメ(研修医)
外なら骨にはりついた硬膜をはがしながらたまるから、ふくらんだ形になるんですね。

頭蓋骨と硬膜の間の膿

硬膜の内側(硬膜とくも膜の間)にたまる硬膜下膿瘍(硬膜下蓄膿)とは、場所も重さも異なります。硬膜下膿瘍は硬膜下蓄膿(硬膜下膿瘍)の画像診断で説明しています。

硬膜外膿瘍の原因: 副鼻腔炎(前頭洞炎)からの合併症

小児・思春期では、前頭洞・篩骨洞の副鼻腔炎から起こるものが中心です。ほかに中耳炎・乳様突起炎、頭部の手術や外傷のあとにも起こります。

ハジメハジメ(研修医)
副鼻腔炎は鼻の病気ですよね。どうして頭の中に膿ができるんですか？
ごろ〜ごろ〜(指導医)
前頭洞がどこにあるか考えてみましょう。おでこの骨の中の部屋で、前の壁の外は額の皮膚、後ろの壁のすぐ向こうは硬膜です。炎症が後ろの壁を越えると、まず骨と硬膜の間、つまり硬膜外に膿がたまります。前の壁を越えると額が腫れます。
ハジメハジメ(研修医)
額の腫れがPott’s puffy tumorですね。額が腫れていたら、その裏側の硬膜外も見ないといけないんだ…。

小児・思春期の副鼻腔炎からの合併症

前頭洞炎から前頭骨の骨髄炎と骨膜下膿瘍(Pott’s puffy tumor)を起こし、その内側に硬膜外膿瘍ができることもあります(Gozgec 2026)。Pott’s puffy tumorはPott’s puffy tumor(前頭洞骨膜下膿瘍)とは？で説明しています。

25例・35件の頭蓋内合併症をまとめた研究(平均13.2歳、4〜18歳)では、硬膜外膿瘍が13件と最も多く、硬膜下膿瘍9件、髄膜炎6件が続きました。膿瘍は主に前頭部か前頭頭頂部にありました(Germiller 2006)。小児病院で副鼻腔炎の頭蓋内合併症のために手術を受けた54例(2007〜2019年)でも、硬膜外膿瘍と硬膜下膿瘍が最も多い合併症でした(Otto 2021)。

副鼻腔の解剖と排出路は副鼻腔のドレナージルートまとめで確かめられます。

ハジメハジメ(研修医)
硬膜外膿瘍の症状は、頭痛と発熱ですか？ 神経症状がなければ、頭の中は大丈夫と考えていいですか？
ごろ〜ごろ〜(指導医)
そこが逆なんです。硬膜外膿瘍は、神経の症状がはっきりしないことが多いと報告されています(Germiller 2006)。硬膜という厚い膜の外にあるので、脳そのものへの影響が出にくいと考えると覚えやすいです。副鼻腔炎の症状が長引く、額が腫れる、頭痛が強い、といったときに画像で見つかります。
ごろ〜ごろ〜(指導医)
54例の研究の著者らは、1週間を超えて副鼻腔炎の症状が続く患者さんでは頭蓋内合併症を考え、急いで画像検査をするよう述べています(Otto 2021)。

硬膜外膿瘍のCT・MRI所見: 凸レンズ形で縁が造影される

頭蓋骨の内側に接する凸レンズ形の貯留で、縁(厚くなった硬膜)が造影されます。MRIでは膿がT2強調像で高信号、拡散強調像で高信号・ADCで低下(拡散制限)を示すことがあり、膿を支持します(Gozgec 2026)。ただし硬膜外膿瘍では拡散制限が目立たないこともあり、4例すべてに拡散強調像で低信号の部分があったという報告もあります(Tsuchiya 2003)。拡散強調像だけで膿を除外せず、造影所見・感染源・臨床所見と合わせて判断します。

ハジメハジメ(研修医)
造影CTで前頭骨の内側に低吸収の貯留がありました。縁が造影されていないので、ただの液体だと思います。
ごろ〜ごろ〜(指導医)
その貯留の外側、骨はどうでしたか？ 前頭洞は？ 硬膜外膿瘍は単独でできるより、前頭洞炎や骨髄炎とつながっていることがあります。中身が膿かどうかは、MRIの拡散強調像とADCで確かめられます。
マルオマルオ(技師)
撮る側からひとことです！前頭骨の皮質のびらんは、骨条件の薄いスライスで見ると拾いやすいです。依頼に「副鼻腔炎・額の腫れ」と書いてもらえると、副鼻腔と骨の再構成も用意しておけます！

形と造影：CTとMRIで見るところ

造影CTでは、頭蓋骨の内側に接する凸レンズ形の低吸収域として見え、縁が造影されます。骨条件では、前頭骨の皮質の不整やびらん(骨髄炎)、前頭洞の液体貯留を確かめます。MRIでは、T2強調像で高信号、造影T1強調像で縁が造影されます(Gozgec 2026)。

25例の研究では、MRIが広く使われ、造影CTより診断に優れていました(Germiller 2006)。CTは骨と副鼻腔の評価に強く、MRIは膿の広がり・硬膜下への進展・脳実質や静脈洞の合併症の評価に強い、という使い分けになります。

マサマサ(技師)
……拡散強調像で白いだけだと、T2で白いものが透けて光っていることもあるんですよね。T2 shine-through。本当に拡散制限ならADCでも黒くなるので、セットで見てほしいです。逆に硬膜外の膿は拡散強調像であまり光らないこともあるので、光らないから膿じゃない、とも言えません。あと、膿の縁の造影は脂肪抑制をかけると骨髄の脂肪とまぎれにくくなります。

症例　7歳女児 前頭洞炎に続いた前頭部の硬膜外膿瘍(MRI)

前頭洞炎に続いた前頭部の硬膜外膿瘍 造影T1強調像の縁の造影とDWIの拡散制限
引用：Gozgec E et al. Rev Soc Bras Med Trop 2026(Figure 2)(CC BY 4.0)

10日間続く頭痛と発熱、左前頭部の腫れがある7歳の女児です。

  • (A)造影T1強調横断像：縁が造影される硬膜外膿瘍(＊)と、その外側の骨膜下の膿(矢印)があります。
  • (B)T2強調矢状断像：硬膜外の膿(＊)と皮下の軟部組織の病変(矢印)が見えます。
  • (C)DWI：膿瘍の内部は拡散制限を示します(＊)。
  • (D)造影T1強調像：硬膜外膿瘍と骨膜下の膿がつながっていることと、隣の軟膜の造影(矢印)が分かります。

CTでは前頭洞と篩骨洞の吸収値上昇、前頭骨の骨髄炎がありました。排膿と抗菌薬の点滴で、神経の後遺症なく退院しました(Gozgec 2026)。額の膿(骨膜下)と頭の中の膿(硬膜外)が骨をはさんでつながっている、典型的な形です。

硬膜外膿瘍と硬膜下膿瘍の違い(見分け方)

硬膜外膿瘍は凸レンズ形で厚く、正中を越えることがあります。硬膜下膿瘍は三日月形で薄く広がり、大脳鎌で止まって半球間裂に沿います。症状は硬膜下膿瘍のほうが重く、区別は治療の急ぎ方に関わります。

ハジメハジメ(研修医)
凸レンズ形と三日月形って、外傷の急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の見分け方と同じですね。
ごろ〜ごろ〜(指導医)
考え方は同じです。急性硬膜外血腫の凸レンズ形のでき方は、急性硬膜外血腫(AEDH)とは？で実際のCTと合わせて見られます。ただ、膿瘍では形だけで決めると外れることがあります。薄い硬膜下の膿が、硬膜外の膿と重なっていたらどうでしょう。
ハジメハジメ(研修医)
大きい凸レンズのほうに目がいって、薄いほうを見落としそうです…。
項目 硬膜外膿瘍 硬膜下膿瘍(硬膜下蓄膿)
場所 頭蓋骨と硬膜の間 硬膜とくも膜の間
形 凸レンズ形で厚みがある 三日月形で薄く広がる。大脳鎌に沿う(半球間裂)ことがある
正中との関係 硬膜ごと押すため、正中(上矢状静脈洞)を越えて広がることがある 大脳鎌で止まり、反対側へ越えない
症状 神経症状に乏しい(Germiller 2006、Lundy 2019) けいれん・まひなど神経症状が多い(Lundy 2019)
経過 比較的良い(Germiller 2006) 再手術が多い(Otto 2021)

小児の硬膜下膿瘍・硬膜外膿瘍16例をまとめた研究では、硬膜下膿瘍の14例は1例を除いて明らかな中枢神経の症状があり、硬膜外膿瘍だけの2例には中枢神経の症状がありませんでした。一方、硬膜下膿瘍14例のうち6例は初回の画像で硬膜下膿瘍と読まれず、4例はMRIでも「硬膜外」と報告されていました(Lundy 2019)。

どちらか迷うときや、両方が同時にあるときもあります。Lundyらは、副鼻腔炎のある子どもに局所の神経症状やけいれんがあれば、最初の画像の読みにかかわらず硬膜下膿瘍か髄膜炎があると考え、できれば造影MRIの高分解能画像を丁寧に見直すよう勧めています(Lundy 2019)。

ごろ〜ごろ〜(指導医)
症状と画像が合わないときが合図です。硬膜外膿瘍だけなら神経症状は出にくいはずなのに、けいれんやまひがある。そのときは、半球間裂と大脳表面に薄い三日月がないか、探し直します。

症例　7歳女児 硬膜外膿瘍と半球間裂の硬膜下膿瘍が同時にあった例

急性鼻副鼻腔炎に続いた硬膜外膿瘍と半球間裂の硬膜下膿瘍 冠状断造影T1強調像
引用：Sudo T et al. Cureus 2026(Figure 2)(CC BY 4.0)

急性鼻副鼻腔炎に続いて発症した7歳の女児の冠状断MRIです。

  • 手術前のガドリニウム造影T1強調像：(a)左前頭部の傍矢状部の硬膜外膿瘍と、(b)左の半球間裂の硬膜下膿瘍が、いずれも縁の造影される低信号の病変として見えます。
  • 手術から19日後の脂肪抑制造影T1強調像：(c)硬膜外膿瘍、(d)硬膜下膿瘍ともに大きく縮小しています。

血液培養でStreptococcus intermediusが見つかり、内視鏡下副鼻腔手術と脳神経外科のドレナージのあと、6週間の抗菌薬で後遺症なく回復しました(Sudo 2026)。

硬膜外膿瘍とあわせて確かめる合併症

前頭骨の骨髄炎・骨膜下膿瘍、硬膜下膿瘍・髄膜炎、眼窩の合併症、静脈洞血栓・脳膿瘍を、外側から内側へ順に確かめます。

ハジメハジメ(研修医)
硬膜外膿瘍が見つかったら、それで読影は終わりでいいですか？
ごろ〜ごろ〜(指導医)
一つ見つけたところで止めないのがこつです。膿は前頭洞から外へも内へも下へも広がります。額の皮下から脳の中まで、層を一枚ずつめくるつもりで見ていきましょう。眼窩も忘れずに。
合併症 見るところ
前頭骨の骨髄炎・骨膜下膿瘍 骨条件CTの皮質の不整・びらん、額の皮下の膿(Gozgec 2026)
硬膜下膿瘍・髄膜炎 半球間裂や大脳表面の三日月形の貯留、軟膜の造影(Gozgec 2026、Sudo 2026)
眼窩の合併症 眼窩骨膜下膿瘍・眼窩蜂窩織炎。硬膜外膿瘍に伴いやすい(Germiller 2006)
静脈洞血栓・脳膿瘍 上矢状静脈洞の造影欠損、脳実質のリング状造影

眼窩蜂窩織炎の画像と分類は、副鼻腔炎の合併症｜眼窩蜂窩織炎の画像所見とChandler分類で症例と合わせて見られます。

手術のあとの「膿瘍に似た」硬膜外の液体貯留

開頭術のあと、症状のない硬膜外の液体貯留が、縁の造影や拡散制限を示して膿瘍に似て見えることがあります。画像だけで決めず、症状と経過の画像をあわせて判断します(White 2026)。

ハジメハジメ(研修医)
開頭術後の定期MRIで、硬膜外の液体が拡散強調像で光っていました。これはもう膿瘍ですよね。
ごろ〜ごろ〜(指導医)
画像だけなら、そう読みたくなりますね。では、患者さんに熱や頭痛はありましたか？ 術後の液体貯留が、膿瘍そっくりに見えて自然に引いていった報告があります。画像の所見と、患者さんの様子を両方そろえて考えます。

4例の報告では、術後1〜3か月の定期MRIで、DWIで拡散制限を示す硬膜外の液体貯留が見つかり、3例では隣の脳に浮腫もありました。症状はなく、治療なしか保存的な治療だけでほぼ消えました(White 2026)。著者らは、術後の画像だけで膿瘍と決めず、臨床の評価と経過の画像をあわせるよう勧めています。

硬膜外膿瘍の治療と予後

治療は抗菌薬の点滴が基本で、膿の量や部位に応じて、内視鏡下副鼻腔手術や脳神経外科の排膿を組み合わせます。硬膜外膿瘍はほかの頭蓋内合併症より経過がかなり良いとされています(Germiller 2006)。

小児の副鼻腔炎による頭蓋内化膿症のメタ解析(32研究533例、1975〜2020年)では、90日死亡率は2.3％、永続的な神経障害は21.3％、再手術は37.3％で、45年間で成績は大きく変わっていませんでした(Milinis 2022)。54例の研究では、入院時のけいれんや神経診察の異常が後遺症と関連していました(Otto 2021)。

脊髄の硬膜外膿瘍は、場所も緊急度も異なる病気です。脊髄硬膜外膿瘍のMRIで別に扱っています。

根拠(もう少し詳しく): 研究ごとの数値

項目 ポイント
原因 16例のうち1歳を超える子どもは全員が副鼻腔炎(Lundy 2019)
頻度 副鼻腔炎の頭蓋内合併症35件のうち硬膜外膿瘍が13件と最多(Germiller 2006)
背景 手術を受けた54例:年齢の中央値11.0歳・男児が多い・原因菌はStreptococcus anginosus群が74％・89％は今回の副鼻腔炎ですでに受診・46％は入院時に神経診察の異常(Otto 2021)
症状 神経症状が出にくい。硬膜外膿瘍だけの2例は中枢神経の症状なし(Lundy 2019)
画像 凸レンズ形、縁の造影、DWIで高信号(ADC低下)のことが多い。MRIが造影CTより診断に優れる(Germiller 2006)。硬膜外膿瘍4例は全例にDWI低信号の部分があり、2例は等〜高信号が混在(硬膜下膿瘍は8例中7例が高信号)(Tsuchiya 2003)
落とし穴 硬膜下膿瘍14例のうち4例がMRIでも硬膜外と報告されていた(Lundy 2019)

よくある勘違い

Q. 神経症状がなければ、頭の中に膿はない？

いいえ。硬膜外膿瘍は神経症状に乏しいことが知られています(Germiller 2006)。副鼻腔炎の症状が長引く、額が腫れる、頭痛が強いときは、頭蓋内合併症を考えて画像を撮ります(Otto 2021)。

Q. 凸レンズ形なら、硬膜外膿瘍と言い切ってよい？

言い切れません。硬膜下膿瘍14例のうち4例はMRIでも「硬膜外」と報告されていました(Lundy 2019)。両方が同時にあることもあり、神経症状やけいれんがあれば半球間裂と大脳表面の薄い三日月を探し直します。

Q. 硬膜外の液体が拡散強調像で光れば、膿瘍？

拡散強調像はADCとセットで読みます。さらに開頭術のあとでは、症状のない液体貯留が拡散制限を示して膿瘍に似た報告があります(White 2026)。症状と経過の画像をあわせて判断します。

今日のまとめ

  1. 頭蓋内硬膜外膿瘍は頭蓋骨と硬膜の間の凸レンズ形の膿。小児・思春期では前頭洞炎からが多い。
  2. CTで前頭洞と前頭骨、MRIで縁の造影と拡散強調像・ADCを見る。額の骨膜下膿瘍・眼窩も確かめる。
  3. 神経症状やけいれんがあれば、硬膜下膿瘍を半球間裂まで探し直す。術後の液体は症状と経過で判断する。

参考文献

  1. Lundy P, Kaufman C, Garcia D, et al. Intracranial subdural empyemas and epidural abscesses in children. J Neurosurg Pediatr. 2019;24(1):14-21. PubMed
  2. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. PubMed
  3. Otto WR, Paden WZ, Connors M, et al. Suppurative Intracranial Complications of Pediatric Sinusitis: A Single-Center Experience. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021;10(3):309-316. PubMed
  4. Milinis K, Thompson N, Atsmoni SC, et al. Sinogenic Intracranial Suppuration in Children: Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(2):215-223. PubMed
  5. White AJ, Shimizu T, Oshima S, et al. Postoperative epidural fluid collection mimicking epidural abscess: illustrative cases. J Neurosurg Case Lessons. 2026;12(15). PubMed
  6. Gozgec E, Guven S. Intracranial Extension of Pott’s Puffy Tumor in a Child: CT and MRI Findings. Rev Soc Bras Med Trop. 2026;59:e02492026. PubMed
  7. Sudo T, Kamakura T, Tsuda T, et al. Intracranial Complications Following Acute Rhinosinusitis in a Pediatric Patient Requiring Surgery: A Case Report. Cureus. 2026;18(1):e101057. PubMed
  8. Tsuchiya K, Osawa A, Katase S, et al. Diffusion-weighted MRI of subdural and epidural empyemas. Neuroradiology. 2003;45(4):220-3. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。

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