先に結論：硬膜下蓄膿(硬膜下膿瘍)

  • 硬膜下蓄膿は硬膜の下に膿がたまるまれな病気で、副鼻腔炎・中耳炎の頭蓋内への波及で起こることが多く、急速に悪化する緊急疾患です
  • MRIでは脳の表面や大脳鎌に沿った三日月状の液体がDWIで強い高信号を示し、膜が造影されるのが特徴で、CTでは見逃しやすいです
  • 静脈血栓による脳浮腫・梗塞や脳膿瘍を合併することがあり、手術でのドレナージと抗菌薬で治療します

硬膜下蓄膿(硬膜下膿瘍)(subdural empyema)

・硬膜下蓄膿(硬膜下膿瘍)とは、脳を包む膜のうち硬膜とくも膜の間(硬膜下腔)に膿がたまる状態。

・まれだが重く、32例では死亡率9%、退院時に55%で神経の後遺症が残った(Dill 1995)。

・急速に進行しうる脳外科的緊急疾患であり、髄膜炎の合併症の１つだが、髄膜炎と診断されて、臨床診断がしばしば遅れる。

・硬膜下蓄膿は副鼻腔炎や中耳炎の頭蓋内の波及によって生じる事が多い(32例中56%が副鼻腔炎:Dill 1995)。他、髄膜炎、乳突洞炎、外傷など。

・症状は、大部分に発熱、頭痛。副鼻腔炎の頭蓋内合併症の小児13例では頭痛92%、発熱85%(Hicks 2011)。副鼻腔炎のあとに強い頭痛や意識の変化が出たら、すぐ受診してください。

・治療は広範囲開頭下でドレナージ。抗菌薬。

画像所見

・硬膜下腔に髄液と異なる信号の液体貯留を頭蓋と脳実質の間に三日月状もしくは凸レンズ型で認め、脳脊髄液より高信号であることが多い。被膜に造影効果を認める。

・DWIにて著明な高信号を呈する事が多い。脳膿瘍と同様。DWI高信号・ADC低値(正常皮質よりも低い)は、ADCが高い反応性の硬膜下水腫との区別や、治療後の経過観察にも役立つ。・DWIは硬膜外膿瘍との区別にも参考になり、硬膜下蓄膿8例中7例が拡散制限を伴う高信号を示したのに対し、硬膜外膿瘍4例はいずれも低信号の部分を含んでいた。

・隣接する脳実質に静脈うっ滞による浮腫や梗塞を合併する。

硬膜下膿瘍と硬膜外膿瘍の違い

硬膜下膿瘍(硬膜下蓄膿) 硬膜外膿瘍(頭蓋内)
膿の場所 硬膜とくも膜の間 頭蓋骨と硬膜の間
形 三日月状。縫合を越えて広がり、大脳鎌に沿って入り込む 凸レンズ状。縫合を越えにくい
神経症状 出やすい 乏しいことが多い(Lundy 2019)
DWI 高信号・ADC低値が多い(8例中7例) 低信号の部分を含む(4例全例)(Tsuchiya 2003)

※背骨の中にできる脊髄硬膜外膿瘍は別の病気です。副鼻腔炎(蓄膿症)で入院した人の約3%に頭蓋内の合併症がみられるとされます(Hicks 2011)。

症例　80歳代女性　抜歯後。

subdural empyema

左上顎洞炎あり。下壁に骨欠損あり。同部からの感染の疑い。大脳鎌や前頭部の硬膜下および脳内にDWIにて異常な高信号を認めている。硬膜下蓄膿および脳炎を疑う所見。副鼻腔炎の波及が疑われる。
症例　30歳代男性　動画で学ぶ硬膜下蓄膿(硬膜下膿瘍)

▶キー画像

subduralempyema subduralempyema1 subduralempyema2

参考文献

  1. Wong AM, Zimmerman RA, Simon EM, et al. Diffusion-weighted MR imaging of subdural empyemas in children. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(6):1016-21. PubMed
  2. Muzumdar D, Biyani N, Deopujari C. Subdural empyema in children. Childs Nerv Syst. 2018;34(10):1881-1887. PubMed
  3. Dill SR, Cobbs CG, McDonald CK. Subdural empyema: analysis of 32 cases and review. Clin Infect Dis. 1995;20(2):372-86. PubMed
  4. Osborn MK, Steinberg JP. Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis. 2007;7(1):62-7. PubMed
  5. Tsuchiya K, Osawa A, Katase S, et al. Diffusion-weighted MRI of subdural and epidural empyemas. Neuroradiology. 2003;45(4):220-3. PubMed
  6. Lundy P, Kaufman C, Garcia D, et al. Intracranial subdural empyemas and epidural abscesses in children. J Neurosurg Pediatr. 2019;24(1):14-21. PubMed
  7. Hicks CW, Weber JG, Reid JR, et al. Identifying and managing intracranial complications of sinusitis in children: a retrospective series. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(3):222-6. PubMed

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