CADASIL(カダシル)・CARASIL(カラシル)とは？症状とMRI画像所見(側頭極白質の高信号)

先に結論：CADASIL(カダシル)・CARASIL(カラシル)とは

どちらも遺伝子の変化で脳の細い血管(小血管)の壁が傷む遺伝性の病気で、若いうちから脳梗塞(ラクナ梗塞)や大脳白質の変化が進み、認知機能の低下などを起こします
CADASIL：NOTCH3遺伝子の変化による常染色体顕性(優性)遺伝。前兆のある片頭痛(20〜30歳代)、中年での脳梗塞・気分障害、その後の認知症が典型です。高血圧などの危険因子がないのに若くして脳梗塞をくり返す場合に疑います
CARASIL：HTRA1遺伝子の変化による常染色体潜性(劣性)遺伝。若いうちからの禿頭・腰痛(変形性脊椎症)と脳小血管病が特徴です
MRIでは広範な白質のFLAIR高信号に加え、CADASILでは特に側頭極(側頭葉の先端)の白質と外包の高信号が特徴的で、高血圧による白質病変との区別の手がかりになります
側頭極とは、側頭葉のいちばん前の先端部分のことです

常染色体優性遺伝性脳動脈症(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy:CADASIL)

CADASILの読み方は「カダシル」。
Notch3遺伝子の変異を原因とする常染色体優性遺伝。変異により平滑筋の変性が起こり、血管の脆弱性をきたす。これにより、穿通枝領域に梗塞、微小出血が若年から多発する。また、白質病変をきたし、これも虚血を反映していると思われる。
定型的には家族歴があり、前兆を伴う片頭痛が先に出て、その後に脳梗塞やTIAをくり返し、認知機能低下へ進む。102例の検討では、片頭痛の発症は平均26.0歳、脳梗塞・TIAの発症は平均46.1歳(30〜66歳)で、認知症には歩行障害・尿失禁・仮性球麻痺を伴うことが多かった(Dichgans 1998)。
うつ症状などの精神症状(30%)や、てんかん発作(10%)を認めることもある(Dichgans 1998)。
高血圧や糖尿病、高脂血症などの脳卒中のリスクファクターがない若年で梗塞、出血をみた時に本症を疑う。ただし、日本の全国調査では37.5%に血管危険因子があり、前兆のある片頭痛の既往は13.6%と少なかった(Shindo 2020)。危険因子があることだけで否定はできない。

関連記事：認知症を呈する疾患の特徴的な頭部画像所見まとめ

常染色体劣性遺伝性脳動脈症(cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy:CARASIL)

CARASILの読み方は「カラシル」。
HTRA1遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝。なお、HTRA1のヘテロ接合性変異でも常染色体顕性(優性)遺伝の脳小血管病を起こすことが報告されており、CARASILより発症が遅く(40歳以降)、禿頭や変形性脊椎症などの神経外症状を欠くことが多い(Onodera 2019)。
早発性禿頭、脳小血管病、変形性脊椎症を三徴とする。
頭髪の脱毛(禿頭)と急な腰痛は30歳より前にみられるのが特徴。最初の神経症状は20〜40歳で始まる歩行障害が多く、40歳より前に脳卒中様の発作を起こす人が44%、気分の変化・仮性球麻痺・認知機能障害は20〜50歳で始まり、ゆっくり進行する(Onodera 2019)。禿頭や変形性脊椎症は必発ではない(Uemura 2017)。
画像所見はCADASILと似ているが、進行期には橋から中小脳脚にかけて弧状の高信号(arc sign)がみられ、CARASILの特徴とされる(Nozaki 2015)。
脊椎には、典型的な変形性脊椎症として椎体、椎間板の年齢不相応な変性が認められる。

CADASIL/CARASILの画像所見

CARASIL、CADASILともに類似した画像所見を呈する。
大脳白質、中心灰白質に広範な虚血性変化を認め、大脳白質病変が徐々に進行する。白質病変は外包、内包へと広がり、加齢とともに増加、癒合していく。
ラクナ梗塞、微小出血を繰り返すようになる。
特に側頭極白質にT2WIやFLAIRで高信号域を認め、感度90%・特異度100%とされてきた(Yamamoto 2009)。日本の全国調査では84.9%にみられた(Shindo 2020)一方、台湾の検討ではNOTCH3変異の部位により32.4〜88.6%と差があった(Lee 2026)。同部は高血圧などの他の原因による白質病変では現れにくいため、特徴的な所見。高信号は梗塞巣ではなく、拡大した血管周囲腔と髄鞘の変性、間質液の排出不良を反映していると考えられている(Yamamoto 2009)。
外包のT2WI高信号は特徴的所見とされるが、Binswanger病や加齢性白質病変でもみられることがある。CADASIL 20例と高血圧などによる白質病変20例を盲検で比較した検討では、側頭極に限局する高信号はCADASILの19例にみられ、対照群では0例であった(O’Sullivan 2001)。外包病変は特異性で劣るものの病初期からみられ、脳梁病変も鑑別の手がかりになるとされる。
微小出血を反映し、T2*WIやSWIで低信号域を認めることもある(日本の全国調査で47.7%。Shindo 2020)。

CADASILのMRI所見	ポイント
深部白質のT2WI/FLAIR高信号	ほぼ全例(日本の全国調査で98.8%)。高血圧性の白質病変と似る
側頭極白質の高信号	CADASILを疑う手がかり。日本では84.9%
外包の高信号	病初期からみられるが、特異性は側頭極より低い
ラクナ梗塞・微小出血	微小出血は日本で47.7%。T2*WI/SWIで確認

(Shindo 2020、O’Sullivan 2001をもとに作成)

症例

引用：Radiopaedia

広範な大脳半球の白質病変を認め、右半卵円中心では陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見を認めています。

左優位に側頭極白質に異常高信号があり、CADASIL/CARASILに特徴的な所見です。(生検でCADASILと診断された症例。)

前側頭極皮質下高信号を呈する鑑別疾患

CADASIL/CARASIL：側頭極だけでなく、白質病変や微小出血、ラクナを合併する点がポイント
筋強直性ジストロフィー：1型の34.5%に側頭葉前部の高信号がみられ、CADASILと同程度だったが、外包や基底核の病変は少なく、微小出血はみられなかった(Kim 2018)
神経梅毒：進行麻痺で側頭葉の前部・内側に高信号を示した報告がある(Yu 2010)
認知症を伴う筋萎縮性側索硬化症：前頭側頭葉の白質にT2WI高信号を示した報告がある(Kato 1993)

CADASIL・CARASILでよくある疑問(Q&A)

Q. CADASILとCARASILの違いは？

A. 原因の遺伝子(CADASILはNOTCH3、CARASILはHTRA1)と遺伝の形式(顕性か潜性か)が違います。CARASILでは若いうちからの脱毛や腰痛がみられるのが特徴です。MRIはどちらも似ています。

Q. MRIだけで診断できますか？

A. 側頭極の高信号は手がかりになりますが、ほかの病気でもみられることがあり、MRIだけでは決められません。確定には遺伝子検査が行われます。若くして脳梗塞をくり返す、家族に同じような病気の人がいるといった場合は、神経内科などの医療機関で相談してください。

参考文献：

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Yamamoto Y, Ihara M, Tham C, et al. Neuropathological correlates of temporal pole white matter hyperintensities in CADASIL. Stroke. 2009;40(6):2004-11. PubMed
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