肺の結節影とは？CTで白い影と言われたら｜大きさの定義、良性・悪性の手がかりと経過観察

肺の結節影とは、レントゲンやCTで肺の中に見える直径3cm以下の丸い白い影のことで、病名ではなく「見え方」の言葉です。検診のCTで結節を見つけたとき、大きさ・中身・形のどこを見て、経過観察か精査かを決めるのかを、研修医のハジメくんと一緒に整理します。

目的から読む: 結節影とは・読み方 / 腫瘤影・すりガラス影との違い / 肺がんである確率 / 中身の3分類 / すりガラス影が消える割合 / 良性・悪性の手がかり / 経過観察の考え方

肺の結節影とは？読み方と健診での書かれ方(左中肺野結節影)

結節影(けっせつえい)とは、肺の中に見える丸い白い影のことです。病名ではなく見え方を表す言葉で、肺がんのことも、炎症の跡や肺内リンパ節のこともあります。

結節影とは、レントゲンやCTで肺の中に見える丸い(円形〜類円形の)白い影のことです。周りを肺に囲まれた直径3cm以下の丸い影を結節と呼びます(Wang 2014)。「結節影」は見え方を表す言葉で、病名ではありません。肺がんのこともあれば、炎症の跡・古い結核の跡(肉芽腫)・肺内リンパ節・良性腫瘍(過誤腫など)のこともあります。

健康診断の胸部レントゲンでは「左中肺野結節影」「右下肺野結節影」のように、場所と影の種類を組み合わせて書かれます。肺野は肋骨や鎖骨を目安に上肺野・中肺野・下肺野に分けて呼ぶので、「左中肺野結節影」は「左肺の真ん中の高さに丸い影がある」という意味です。

レントゲンでは乳頭、肋骨の重なり、血管の断面などが結節のように見えることもあるため、多くの場合はCTで本当に結節があるかを確かめます。

結節影・腫瘤影・すりガラス影の違いと大きさの定義

丸い影は大きさで呼び方が変わります。3cm以下が結節影、3cmを超えると腫瘤影、結節より小さい点状の影が粒状影です。すりガラス影は大きさではなく濃さの言葉です。

• 3cmを超える→腫瘤影(読み方は「しゅりゅうえい」)
• 3cm以下→結節影(読み方は「けっせつえい」)
• 結節よりさらに小さい点状の影→粒状影(読み方は「りゅうじょうえい」)

結節の3cmの定義はWang 2014によります。結節影のうち、特に小さいものを小結節と呼びます。3cmを超える腫瘤影では、悪性の割合が高くなります。

影の呼び方	見え方
結節影	丸い白い影(3cm以下)
腫瘤影	3cmを超える丸い・かたまりの影
粒状影	結節より小さい、点のような影
すりガラス影	血管が透けて見える程度の、ぼんやりした薄い白い影
浸潤影	血管が見えなくなるほど、べったり白い影(肺炎などで見られる)
線状影・索状影	線や帯のような影(炎症の跡などで見られる)

すりガラス影と浸潤影の違いは？

見分けるのは、影の中で血管の輪郭が見えるかどうかです。見えればすりガラス影、見えなければ浸潤影(充実性の影)です。

すりガラス影とは「肺血管の辺縁が認知できる程度の肺野の吸収値の増大」と定義されます(Hansell 2008)。充実性(真っ白)だと肺の血管が紛れて見えませんが、肺の血管が見えるほどの薄く白い影をすりガラス影と言います。

肺結節が肺がんである確率は？

検診CTで見つかる結節のうち、肺がんはごく一部です。カナダの検診研究では、初回CTの結節7,008個のうち悪性は102個でした(McWilliams 2013)。

米国の大規模な肺がんCT検診の試験では、3回の検診で行われた低線量CT検査全体の24.2％が陽性(要精査)で、その陽性結果の96.4％は肺がんではありませんでした(NLST Research Team 2011)。

カナダの検診研究(PanCan)では、初回CTで1,871人に7,008個の結節が見つかり、悪性は102個、データ全体のがんの割合は5.5％でした(McWilliams 2013)。

同じ研究では、肺がんの可能性を高める要素として、年齢が高い、女性、肺がんの家族歴、肺気腫、結節が大きい、上葉にある、部分充実型(すりガラス＋充実部)、結節の数が少ない、辺縁がトゲ状(スピキュラ)が挙げられています(McWilliams 2013)。確率は一人ひとりの条件で大きく変わるため、経過観察の結果とあわせて判断します。

肺の結節が良性か悪性かを確定するには生検で組織を調べますが、気胸などの合併症があり、すべての結節にはできません。生検は癌が疑わしい結節や腫瘤影に絞って行い、それ以外はCTで経過を見ます。

薄いスライスのCTで何を見る？ 中身の3分類

薄いスライスのCT(thin slice CT)では、まず結節が残っているかを見ます。消えていれば炎症として終わり、残っていれば中身で充実・部分充実・すりガラスのみの3つに分けます。

この薄いスライスでのCTで、もし結節が消えていたら、それは炎症によるものと判断しフォローは終了します。残っている場合は、内部の性状により以下の3つに分類されます。

• 内部が充実成分のみ。(solid nodule)
• 内部が充実成分＋すりガラス影。(part-solid nodule)
• 内部がすりガラス影のみ。(pure GGO(GGN))

充実型の結節(solid nodule)

小さければ間隔をあけてCTで経過観察、大きければ生検です。おおむね2年変わらなければ経過観察を終えます。

結節が小さい場合

内部が充実成分のみで結節が小さい場合は、間隔をあけてCTで経過観察とします。大きくなっていくようであれば、生検をして診断をつけます。変化がない場合も、間隔を少しずつ延ばしながらフォローし、一定期間(おおむね2年:Wang 2014)サイズに変化がないか、縮小〜消失している場合は、経過観察を終了します。

充実型の小結節では肺内リンパ節の可能性もあります。中葉や下葉の胸膜直下や葉間に接して存在する多角形の結節影を示します。ただし癌との鑑別は難しいことも多く、初回から「肺内リンパ節」と決めるのではなく、経過観察で変化がないことを確かめてから「肺内リンパ節疑い」とされることが多いです。

結節が大きい場合

結節が大きく、肺内リンパ節など明らかな良性病変ではない場合は、生検をして診断をつけます。

50歳代　男性

左上葉に境界明瞭、辺縁棘状のspiculaを有する3cm大の腫瘤影あり。内部は充実性であり、手術の結果、肺腺癌と診断されました。

部分充実型の結節(part-solid nodule)

すりガラス影の中に充実部があるタイプで、肺腺癌を考える代表の形です。結節全体と充実部の大きさ、消えずに残るか、大きくなるかを見て、経過観察か精査かを決めます。充実部が大きくなる、形が怪しいときは生検・手術を考えます。偶然見つかった結節にはFleischner 2017、CT検診で見つかった結節には検診の判定基準と、使う指針が分かれます(MacMahon 2017)。

すりガラス影を有する充実性病変です。結節全体と充実部の大きさ、持続するか、増大するかから、経過観察か精査かを判断します。たとえば偶然見つかった単発の部分充実結節で、全体6mm以上・充実部6mm未満なら、3〜6か月後にCT、変わらなければその後は年1回のCTで経過を見ることが勧められています(MacMahon 2017)。充実部が大きくなる、形が疑わしい場合は、生検・手術などを検討します。他の臨床所見から炎症が疑われる場合も、短期間の経過観察で消えるかを確かめます。検診で見つかった結節では、検診の判定基準に従います。

このパターンを示す腫瘍性病変では、

• 微小浸潤腺癌(MIA：minimally invasive adenocarcinoma)
• (MALTリンパ腫)

の可能性があります。

さらに、病理で浸潤部が5mmを超える場合は(微小浸潤腺癌は、切除標本で3cm以下・単発・置換性増殖が主体・浸潤5mm以下などの条件で診断されます:Travis 2011)、腫瘍性病変では、

• 浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma)

の可能性があります。

CTで充実部に見える部分は浸潤とは限らず、肺胞の虚脱や線維化でも濃く写ります。次の症例のように、部分充実型でも手術でAIS(浸潤なし)と分かることがあります。

症例　50歳代　女性

左上葉に7.4mm大のすりガラス影の真ん中に充実部を伴うMixed type GGOを認めています。手術にて、上皮内腺癌(AIS:adenocarcinoma in situ)と診断されました。

症例　60歳代　男性

右上葉に充実部位＋周囲すりガラス影のパターンを示す7mm大の結節あり。胸膜陥入像も認めています。手術の結果、肺腺癌と診断されました。

症例　70歳代　男性

右上葉に充実部位＋周囲すりガラス影のパターンを示す12mm大の結節を認めました。手術の結果、肺腺癌と診断されました。

この2症例(60歳代男性・70歳代男性)は動画でも確認できます。

症例　70歳代　女性

右上葉に典型的な充実部位＋周囲すりガラス影のパターン(mixed GGO)を示す11mm大の結節を認めました。手術の結果、肺腺癌と診断されました。

症例　70歳代　女性　咳嗽

右中葉に充実部位＋周囲すりガラス影のパターンを示す14mm大の結節を認めました。しかし1ヶ月後のCTでは消失し、炎症性変化と診断されました。

すりガラス型の結節(pure GGN)と、すりガラス影が消える割合

すりガラス影を含む結節は一時的に出て消えることが少なくありません。豪州の検診では約4割が消えました(Zhao 2016)。消えずに残るものは、年単位でゆっくり変わるので長く追います。

すりガラス影が消える確率は？ すりガラス影を含む結節(すりガラス影のみ・部分充実型)は、炎症などで一時的に出て、経過観察中に消えることが少なくありません。豪州の肺がんCT検診では、見つかった70個のすりガラス影を含む結節のうち41.4％(29個)が一時的なもの(消失)で、切除したのは5個(7.1％)、すべてステージIの肺腺癌でした(Zhao 2016)。一方で、残るすりガラス影は年単位でゆっくり変化することがあるため、消えずに残る場合は長く経過を見ます。

結節が小さい場合

内部がすりガラス影のみの結節の場合、腫瘍性病変では、

• 異型腺腫様過形成(AAH:atypical adenomatous hyperplasia)
• 上皮内腺癌(AIS:adenocarcinoma in situ)

の可能性があります。これらは合わせて前浸潤性病変(WHO分類2021では腺系前駆病変)と呼ばれます。

結節が小さい場合は、間隔をあけてCTで経過観察とします。変化がない場合も間隔を延ばしながらフォローし、大きくなるようであれば、生検、手術により診断をつけに行くことが推奨されます。充実性病変と異なり、2年間不変であっても2年以降も経過観察することが推奨されています。

症例　50歳代　女性

右上葉に充実部を含まない5mm大のすりガラス影を認めています。2年間サイズ及び内部の性状は不変であり、AAHやAISなどを疑う所見です。

結節がやや大きい場合

結節がやや大きい場合は、短い間隔で再度CTを撮って確認するか、生検、手術により診断をつけに行くことが推奨されます。フォローする場合は、サイズに変化がなければ間隔を延ばし、大きくなるようであれば生検、手術により診断をつけに行きます。

症例　60歳代　女性 ＋50歳代　女性

それぞれ右上葉・左上葉に充実部を含まない1cm大のすりガラス影を認めています。この2症例は動画でも確認できます。

結節が大きい場合

結節がさらに大きい場合、生検、手術により診断をつけに行くことが推奨されます。

肺結節の良性・悪性の手がかり(石灰化・脂肪・空洞・造影・辺縁)

石灰化と脂肪は良性寄り、強い造影効果と棘状の辺縁は悪性寄りの手がかりです。ただし、どれにも例外があり、1つの所見だけで良性・悪性は言い切れません。

肺結節に石灰化があれば良性なのか？

CT検診学会のガイドラインでは石灰化を有する肺結節はフォローの対象としていませんが、石灰化があれば良性と言い切れるわけではありません。肺癌でも石灰化を有することがありますし、骨肉腫や軟骨肉腫などの肺転移では、石灰化を認めることがあります。ただし、ほとんどは陳旧性結核による石灰化肉芽腫(結核腫)であるため、このガイドラインでは石灰化は省かれています。

症例　90歳代女性　胸部CT

胸部CTの肺野条件(上側の画像)で、左上葉に境界明瞭な楕円形の結節を認めています。これを縦隔条件(下側の画像)で見ると、石灰化を認めています。最もよくある陳旧性の石灰化肉芽腫が疑われる所見です。

また同じ方の別のスライスでは、

左上葉に境界明瞭な円形の結節を認めています。一見肺がんのようにも見えますが、これを縦隔条件で見ると結節はほぼ石灰化であり、こちらも陳旧性の石灰化肉芽腫を疑う所見です。また、右の胸膜に石灰化を認めており、こちらは陳旧性の胸膜炎を疑う所見です。

肺結節に脂肪がある場合は？

肺結節において縦隔条件で内部に脂肪濃度(CT値がマイナス)がある場合、良性の可能性が高くなります。特に過誤腫の可能性が高くなります。

まれに、気管支・肺の脂肪腫や、脂肪肉腫・腎細胞癌の肺転移でも結節に脂肪を含むことがあるので、既往歴の確認が重要です。

肺結節に空洞がある場合は？

肺がんでも空洞を有することがあります。特に空洞を有する肺がんとしては、扁平上皮癌が有名です。ただし、空洞を有する肺がんは大きめの腫瘤であることが多く、経過観察ではなく精密検査や手術などの対象となります。

肺結節の造影効果から良悪性はわかる？

染まる結節ほど悪性の可能性が高いと言えます。造影前後で15HUを超えるCT値の上昇を悪性とすると、感度98％、特異度58％、正確度77％と報告されています(Swensen 2000)。また同じ研究では、増強が15HU以下にとどまった結節111個のうち107個(約96％)が良性でした(Swensen 2000)。

ただし、硬化性肺胞上皮腫(旧称：硬化性血管腫)などよく染まる良性病変もあるので注意が必要です。

肺結節の辺縁と周囲構造との境界から良悪性はわかる？

• 境界明瞭、辺縁整→良性結節・腫瘤の可能性
• 境界明瞭、辺縁分葉状→圧排増殖型の悪性腫瘍
• 境界不明瞭、辺縁棘状→浸潤増殖型の悪性腫瘍

が特徴と言われています。ただし、境界明瞭、辺縁整である悪性腫瘍もあるので、辺縁と周囲構造との境界だけで良悪性は判断できません。あくまで傾向がわかります。

肺結節の経過観察: どの大きさを、どう追う？

検診CTでは一定の大きさ以上の結節を拾い上げ、少し期間をあけて薄いスライスのCTで精査します。それより小さいものは次回の検診で確かめます。新しく出てきた結節は、小さくても短い間隔で追います。

経過観察の具体的な間隔は、ガイドラインの改訂で変わっています。第6版の内容は「肺結節のCTフォローは何カ月後？第6版ガイドラインで解説」にまとめています。なお国際的なFleischner Society 2017ガイドラインでは、偶然見つかった結節のルーチンの経過観察を行う最小サイズが引き上げられ、経過観察の間隔も幅をもたせた期間で示されるようになりました(MacMahon 2017)。

CT検診学会のガイドライン¹⁾では、一定の大きさ以上の結節を拾い上げ、それより小さいものは短期間の経過観察の対象とせず、次回の検診で確認する考え方をとっています。人間ドックや健康診断でのCT検査で一定の大きさ以上の肺結節が見つかった場合、少し期間をあけてthin slice CT(薄いスライスのCT)で精査をします。

ただし、この際に石灰化を含む結節は良性のことが多いので除外します。またいくら小さい結節であっても、過去のCT画像には映っていないのに今回新たに出現したものは、次回の検診を待たずに、より短い期間でフォローが必要です。

健診で「要精査」となった結節の紹介先は、多くの施設で呼吸器内科(施設によっては呼吸器外科や放射線科の外来)です。前回の画像があると比較に役立つので、画像データを一緒に取り寄せると判断が早くなります。

CT検診学会のガイドラインは経過観察やフォロー方法の一例であり、そのとおりにしなければならないものではありませんが、日常診療の目安として使えます。また、この所見があれば良性、これがあれば悪性と断定できるものはほとんどなく、総合的に良性、悪性の可能性を評価する必要があります。

よくある勘違い

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• 肺葉及び肺区域の解剖は？胸部CTやレントゲン読影の基礎！

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参考文献/サイト
1)肺結節の判定と経過観察 第2版 ©日本CT検診学会

1. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000;214(1):73-80. PubMed
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3. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10):910-9. PubMed
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5. Zhao H, Marshall HM, Yang IA, et al. Screen-detected subsolid pulmonary nodules: long-term follow-up and application of the PanCan lung cancer risk prediction model. Br J Radiol. 2016;89(1060):20160016. PubMed
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7. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. PubMed
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症例画像は各図の引用元のとおりです。