症例14 解答編

症例14

【症例】60歳代男性
【主訴】左下腹部痛、便秘
【身体所見】特記すべき異常なし。
【データ】WBC 10400、CRP 6.6

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S状結腸に局所的な壁肥厚を認めています。
またその背側には憩室を疑う突出構造さらにはその周囲の脂肪織濃度上昇を認めています。

その少し上側のスライスでは、憩室から連続するairがあるのがわかります。
このairがある場所は腸管内や憩室内ではなく、S状結腸間膜内です。

つまりこのことから、S状結腸憩室炎がS状結腸間膜内に穿通（せんつう）しているということです。

後腹膜に固定されていないS状結腸（や横行結腸）でイラストを作ってみました。

今回は腸間膜側に憩室が破れて、穿通を起こしていると考えられます。

ここで注意点としては、通常、穿孔（せんこう）といえば、腹腔内に遊離ガス（air）が見られる状態です。
この場合は、汎発性腹膜炎に至るケースが多く、通常緊急手術の対応となります。

しかし今回は穿通といってあくまで腸間膜内にairを認めている状態ですので、穿孔とは異なります。
この場合、緊急手術となることもありますが、通常は保存的に加療されます。
このケースも保存的に加療され、その後、軽快しなかったたため、待機的に手術となりました。

 

穿通とは・・・
穿通とは、被覆穿孔のことをいいます。つまり、穿孔部が周囲臓器や大網などの周囲組織によって覆われて、腸管内腔と腹腔内との間に交通がない状態のことです。

 

ちなみにS状結腸には多数の憩室を認めていることがわかります。

診断：S状結腸憩室炎の穿通

※穿孔ほど重篤ではありませんが、外科にコンサルトしましょう。

その他所見：とくになし。

症例14の解説動画

憩室炎の部位による傾向と穿通を理解する上で必要な知識

症例14のQ&A
その部位が異常だということは分かりましたが、S状結腸の憩室から続いていたのですね。分かりませんでした。
異常部位が見つけられることが第一で、腸管外のairであることに気付けばまずは大丈夫です。
airが何のairなのか分かりませんでしたが、S状結腸間膜内のairでS状結腸と穿通しているという解答を見て、理解できました。ありがとうございました。
まずはあそこのairがおかしいと気づけるかですね！
穿通だと穿孔とはどのように違うのでしょうか
穿通や腸間膜内に破れた状態です。
一方で穿孔は腹腔内に破れた状態で、腹膜炎を併発しやすく、通常穿孔があれば手術となります。
場所がは分かったものの、もやもやした中に空気があって何だろう？となってしまいました。
まずは異常な場所がわかることが大事ですので第一関門はクリアですね。
穿通という概念を覚えておいてください。
炎症の問題で　よく「脂肪織濃度上昇がある」とありますが、関連があるでしょうか？
浮張、発赤、疼痛などのサインが炎症の兆候だと思っていたので、もし作用機序や勘違いでしたらアドバイスもらえれば　と思います。
CT画像の場合は、腸間膜や大網の脂肪織濃度上昇（普段低吸収である脂肪が淡く濃くなっている）が炎症を示唆する所見の一つとなります。
S状結腸間膜内のairを大きな憩室と勘違いしてしまい、Meckel憩室炎ではないかと的はずれな解答で悩んでいました。
Meckel憩室は回腸に認めますので、場所が異なりますね。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/21851
穿孔と穿通の違いを初めて知りました
重要ですので覚えておいてください。
私なら保存的に経過観察入院にしてると思いぞっとしました。とても勉強になりました。
S状結腸穿通の症例は、とりあえずは保存的に経過観察してもよいかもしれませんが、外科コンサルトはしておきたいところです。
腹腔内に穿孔した場合でも、他の臓器で覆われている場合は穿通になるのでしょうか。
そうですね。他の臓器で覆われていれば穿通になりますが、そのようなケースは稀だと思います。
「エアーが腸管の外のようだけど、症状は大したことなさそうだし何だろうな」と思い穿通という診断には至りませんでした。またそちらに気を取られてS状結腸の憩室に目がいきませんでした。こういう病態もあるのだと勉強になりました。
そうですね。穿通という言葉を覚えておいてください。
穿孔としていました．なるほど穿通というのですね．上の方になかったら腸間膜内，みたいに考えてよいのでしょうか．S状結腸に穴が開いたら後腹膜内にairがあることが多そうですが，これはどうなんでしょう，穿通でしょうか？
＞上の方になかったら腸間膜内，みたいに考えてよいのでしょうか．S状結腸に穴が開いたら後腹膜内にairがあることが多そうですが，これはどうなんでしょう，穿通でしょうか？

腸間膜付着部側に穴が開く→穿通
それ以外に穴が開く→穿孔

となります。
またS状結腸と横行結腸は後腹膜に固定されていません。

イラストを作ってみました。上に追加します。

airの場所が腸間膜内であることはどのように判断したらよいでしょうか。確かに腹腔内free airはもう少し点々となる印象だとは思うのですが・・・。
腸間膜と連続性があるかですね。周りに血管があったり、腸間膜らしい構造があるかです。

>確かに腹腔内free airはもう少し点々となる印象だとは思うのですが・・・。

おっしゃるとおりで、free airの場合は、広がりますので、局所ではないことが多いです。

穿孔した場所にのみ限局的にfree airを認める場合は、穿通と鑑別は難しいと思います。

憩室炎の腸間膜の穿通まではよかったのですが、ガス像と軟部陰影が液面形成しているようにみえ、膿瘍形成と先走ってしまいました。よくみると、ガス像のまわりに完全に壁ができていなかったので、まだ膿瘍にはなっていなかったのですね。
読影には、焦り、思い込みは禁物ですね。
＞ガス像と軟部陰影が液面形成しているようにみえ、膿瘍形成と先走ってしまいました。

いえ、おっしゃるように液貯留は認めていますし、膿瘍まではいっていないですが、概ね正解ですので、悪くはないと思います。
結局この症例は手術になりましたし、着目点は正解ですね。

何でairの条件のCTが付いているのだろうと思っていました。S状結腸近くのairは腹腔内ではないなと思ったので、よく見ずに腸管と思い込んでしまいました。やはり上から下へ、下から上へと腸管を追うことは大切だと痛感しました。
airが腸管内か、腸管外（腹腔内、腸間膜内、腸管壁内）か、を意識するようにしてください。
おっしゃるように上下との連続性が大事ですね。
穿通と表現するべきところを穿孔と表現してしまいました。用語の定義をしっかりとおさえて所見を述べるようにしたいです。
穿通なので穿孔ほど重篤ではないので大丈夫というわけではなく、いずれにせよ外科コンサルトはしておいた方がよいですが、
（今回も保存的加療がうまくいかず結局手術になっていますし）場所により名前が異なるので覚えておいてください。
穿通・穿孔の違いの解説の図がとても分かり易かったです！
しっかり使い分けたいと思います．
ありがとうございます！！！

昨日作成して追加した甲斐があります！！！

穿通と書くべきところを穿孔と書いてしまいました。
イラストとともに用語を覚えておいてください。
膵頭部は脂肪置換ですか？
おっしゃるとおりです。体部ｰ尾部とくらべて脂肪置換が目立ちますね。
結腸は、肛門から自信を持っておえたので、小腸しかないと固着して何とか答えを見つけようと私もケルクリングの襞なのか？それにしては太すぎるし？？思考停止しました。腸間膜内の穿通によるairは、二度と忘れません。
わずかな場合は条件を変えないと気づかないこともあるので注意しましょう。
脂肪織濃度上昇や腸管壁肥厚の周囲は注意深く観察してください。
S状結腸の周囲に違和感を覚えましたがそれを言葉で表現できませんでした、穿通は初めて知りました。
是非この機会に穿孔との違いを含めて押さえておいてください。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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