症例17 解答編

症例17

【症例】50歳代女性
【主訴】心窩部痛
【診察所見】左下腹部・心窩部に圧痛あり。自発痛あり。
【データ】AMY 6456、膵型AMY 6347、リパーゼ 11140、カリウム2.8、WBC 21300、CRP 0.04

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※子宮の石灰化壁を有する子宮筋腫を疑う所見は今回は無視してください。

病歴から疾患は推測されますね。

造影CTで膵はびまん性に腫大し、膵周囲には著明な液貯留および脂肪織濃度上昇を認めています。
症例3にもありました急性膵炎を疑う所見です。

急性膵炎を見たときには、CTにおけるgrade分類を行うために、

  • 膵自体（壊死を疑う所見はないか。）
  • 膵周囲（炎症はどこまで広がっているか。）

の2点を確認する必要があります。

今回膵周囲の炎症所見は、腎下極よりも尾側（腎下極以遠）にも及んでいることがわかります。
（また横行結腸間膜根部への炎症波及も認めています。）

また、膵自体は、画像をスクロールしていただけるとわかりやすいかと思いますが、膵体ｰ尾部に造影不領域を認めています。

したがって、急性膵炎のCT gradeでは上のように grade3(~2)に相当します。

かなりの重症膵炎であることがわかります。

膵炎は命に関わる疾患であり、grade2以上の重症急性膵炎の場合は、動注療法により有意な死亡率の低下が報告1)されています。治療方針を決める意味でもCT gradeで重症度を判定することは重要といえます。

診断：急性膵炎 CT grade3(~2)

 

この症例においても、動注療法が施行されました。
その4日後の画像です。

造影不良がより明瞭化しており、膵頭部にも及んでいます。

関連：

その他所見：

  • 肝嚢胞あり。
  • 子宮に粗大な石灰化子宮筋腫の疑い。
症例17の動画解説

急性膵炎の画像診断のポイント

症例17のQ&A
膵炎のCT gradeの判断が、簡単なようで結構難しいなといつも感じます
そうですね。gradeが上がると難しいケースがありますね。
覚える必要はないと思いますが、gradeの表がすぐに見られるようにしておいた方がいいですね。
前回gradeを見た際は、ちょっと無理…、と思ってしまいあまり理解できませんでしたが、今回はわりとスッと理解できました。画像を見慣れてきたおかげでしょうか。次に急性膵炎の画像を見た際は、診断だけでなく能動的にgradeをつけるよう心がけたいと思います。
治療方針にも関わってくるので、grade分類するようにしてください。
gradeを大きく間違えていました。炎症の波及に関するgradingを後腹膜から背側にどれだけ深く浸潤しているかで決めるものと勘違いしていました。
背側ではなく尾側ですね。
急性膵炎では、一部造影されない領域がありそこで虚血性の膵炎か膵癌かの鑑別で間違えました。主膵管の拡張もあったので、素直に急性膵炎と纏めればよかったのかな。と反省です。
膵がんが隠れている可能性はもちろん考えなければなりませんが、救急的にはまずは目の前の膵炎＋膵壊死を考えなければなりません。
液貯留と脂肪識濃度上昇を区別できていなかったことに気づきました
炎症がある部位にともに認めますので、とくに膵炎の場合、厳格に区別する必要はないのかもしれません。
見るポイントはあっていたので少しうれしかったです。
造影不領域と炎症の進展範囲の2点を見るようにしてください。
急性膵炎は分かってもまだgrade分類は難しく感じましたがgradeによって重症度が変わるということなので身に着けていきたいです。
gradeの表に当てはめていく習慣をつけてください。
膵炎の症例は、早期相、後期相ともに造影不良を認めるので、壊死性膵炎と言うことでいいでしょうか？
そうですね。この症例では早期相ではちょっとわかりにくいですが、後期相で造影不良を認めていますので、この時点では壊死性膵炎疑いとなりますね。
で、4日後のCTで画像的には確定ですね。
急性膵炎は前回も出題があったので着眼するポイントを意識しつつ読影するのを心がけました。しかし、横行結腸間膜の炎症は指摘できたのですが、腎下極まで炎症が至っていることを指摘できませんでした。
今回は前回の症例と違ってかなり炎症が派手で重症度が高く、また治療法にも関わるので、
是非腎下極も意識しましょう。冠状断像も参考になります。
今回単純＋ダイナミックが選択された主科の狙いはなんだったのでしょう？
膵腫瘍のルールアウトでしょうか？
造影一発（上腹部〜骨盤部）、ではまずいですか？
膵炎そのものの判定には造影CT一発でも良いと思います。

ダイナミックをする意義としては、おっしゃるように膵腫瘍の除外や、膵壊死の評価ができる点が大きいですね。
あとは仮性動脈瘤とかその破裂などがある場合はダイナミックでextravasationおよびその広がりを見ることもあります。

ただ、何でもかんでも単純＋ダイナミックが撮影するのも考えもので、被曝の問題などもありますね。
今回の症例は夜中に呼ばれて動注までやったのでよく覚えているのですが、
消化器内科の先生が最初からオーダーしたのと、この方が病院関係者の親族の方だったのもあり、
手厚く撮影されたのかもしれません。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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