【胸部】症例37

【胸部】症例37

【症例】40歳代男性
【主訴】意識障害
【現病歴】本日朝10時頃、トイレに行っても帰ってこず、10時半にトイレで倒れているところを同僚に発見され救急搬送された。
【既往歴】糖尿病、高血圧、高脂血症
【内服薬】なし
【身体所見】JCS 300、E1V1M1、SBP 230mmHg、HR 130bpm、瞳孔径 2mm/2mm、対光反射-/-、いびき様呼吸、
【データ】WBC 10900、CRP 0.12

画像はこちら

まず頭部CTから見ていきましょう。

かなり派手な所見がありますね。

大脳半球は著明な浮腫を認めており、くも膜下腔が非常に狭くなっています。脳溝が不明瞭化しています。

両側シルビウス裂には高吸収を認めており、くも膜下出血を疑う所見です。

また脳室内には著明な血腫を認めていることがわかります。

両側側脳室の下角は著明な拡張を認めています。脳圧亢進を示唆する所見です。

また橋を始め脳幹は全体的に低吸収化しており、本来脳幹周囲に見えるべきくも膜下腔がはっきりしません

くも膜下出血を示唆する所見です。

血腫は中脳水道から第4脳室まで鋳型状に認めている事が分かります。

明らかな急性水頭症の所見であり、脳室ドレナージによる除圧が必要です。

正常の40歳代男性の頭部CTと比較してみてください。

40代男性 正常頭部CT

  • 本来見えるべきくも膜下腔が全然見えていない。
  • 脳室が拡大している。

と言う点がよく分かると思います。

 

さて、くも膜下出血を認めた場合は動脈瘤の破裂を第一に疑い、どこの動脈瘤が破裂したのかを推定します。

ESPRESSO頭部救急に参加された方は復習になりますが、原因動脈瘤を推定する方法としては、

  1. クモ膜下出血の部位
  2. 脳実質内血腫の部位
  3. filling defect sign

が知られています。

しかし、今回はこのいずれもはっきりしません。

むしろ血腫は脳室に目立っており、脳室内の血腫がくも膜下腔に流入した可能性があります。

脳室内血腫を認めた場合は、

  • 原発性脳室内出血
  • 脳室周囲の(主に高血圧性)脳出血の脳室内穿破

の2つが考えられます。

で、その目で見てみると、側脳室内の血腫は左優位であり、脳室外と思われる尾状核から出血しているように見えます。

尾状核出血は高血圧性出血の好発部位ではありませんが、出血を起こすと容易に脳室内穿破することで知られています。

同日、脳血管造影が行われましたが、やはり動脈瘤は見つかりませんでした。

 

診断:左尾状核出血脳室穿破による急性水頭症

 

急性水頭症ですので、ドレナージ術が必要です。

同日両側脳室ドレナージ術が施行されました。

~~~~~手術記録からの抜粋~~~~~~~~

左前角穿刺をまず行ったところ、圧は非常に高く、50cmH2Oを超えるほどであった。

右前角穿刺は外側を狙ったが、脳脊髄液の逆流を認めなかったため、やや内側に穿刺したところ、血性髄液の逆流を認めた。脳室内を洗浄し、ドレーンを固定し、手術終了とした。

術後 JCS 300、瞳孔:両側散大、対光反射-/-

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

関連:

お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。

おい!
なんでしょう?
なにか忘れてないか?
なにか忘れてますか?今朝ヒマワリの種あげてなかったでしたっけ?
ちがーう!!きょうぶESPRESSOだろ!
!!!!そうでした!!!!

 

 

(茶番終了)

 

 

で、ここからが本題。

次に胸部レントゲンを見てみましょう。

ポータブルで臥位で撮影されていますが、心陰影の拡大を認めています。

また、両側中枢側上肺野優位に斑状影を認めています。

血管の賑やかさは、上肺野:下肺野=1:1.5~2が正常といわれていますが、上下同じくらいの血管の賑やかさです。

次にCTを見てみましょう。

両側上葉では、小葉間隔壁の肥厚を認めています。広義リンパ路病変を疑う所見です。

またやや中枢側優位にすりガラス影を認めています。

両側下葉では小葉間隔壁の肥厚に加えて中枢側やや背側優位にすりガラス影〜一部で浸潤影を認めています。

これらはいずれも広義リンパ路に水がたまった状態である肺水腫を疑う所見です。

どうして肺水腫が起こったのでしょうか?

心不全の既往もありません。

 

脳出血+肺水腫→神経原性肺水腫

 

が起こることが知られています。

 

交感神経系の著明な亢進により肺毛細血管内圧が上昇し、血管透過性が亢進する為に生じると考えられています。

 

診断:神経原性肺水腫

 

※神経原性肺水腫自体は、通常は予後良好で1−2日で改善すると言われています。

翌日の胸部CTです。

CT(横断像)翌日

1日後には肺水腫所見は軽減していることが分かります(左下葉の無気肺をやや認めています。)

関連:肺水腫のCT画像10選!心不全が原因として最多。

【胸部】症例37の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。