【胸部】症例19

【胸部】症例19

【症例】50歳代 男性
【主訴】転倒
【現病歴】本日午前中に就労中に脚立より墜落し背部打撲した。疼痛認めるも就労は継続していた。仕事終了後18時に近医受診。当院転送となる。
【既往歴】糖尿病（放置）
【生活歴】喫煙歴：15本/日×20歳〜現在、飲酒：ビール1日1.5L
【身体所見】意識清明、BP 123/78mmHg、SpO2 95％(RA)、BT 36.8℃、P 78bpm、胸部：呼吸音 右で減弱、他雑音なし　心音：整、雑音なし　腹部：腸雑音良好、圧痛なし　四肢：浮腫なし
【データ】WBC 9700、CRP 1.28

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まずはレントゲンから見ていきましょう。

まず、左と比べて右上肺野に無血管領域があることがわかり、気胸があることがわかります。

収縮した肺の先端を探すと、第2肋骨前縁あたりに認めており、横隔膜まで到達するラインを認めています。

収縮した肺の先端が鎖骨より下にあり、かつ完全虚脱に近いとはいえませんので、中等度（Ⅱ度）の気胸と言うことになります。

また、右の肋骨横隔膜角（CP angle）がはっきりせず、かつニボー像を認めています。

血胸や胸水貯留が疑われます。

さらに、右8，9肋骨骨折、皮下気腫を認めていることがわかります。

次にCTを見てみましょう。

 

CTでは思った以上に広範な気腫を認めていたことがわかります。

また、気胸を認めており、右肺は収縮しています。

右下葉の浸潤影様所見は、肺挫傷を伴っている可能性もありますが、虚脱しているため無気肺を見ている可能性があります。少なくとも広範な肺挫傷はないことがわかります。

またレントゲンで認めたようにニボー像をCTでも右胸腔に確認することができ、貯留している液体貯留は通常の胸水よりは明らかに高吸収です。

CT値を測定してみると54HUと高く、単なる胸水ではなく血胸を起こしていることがわかります。

胸水なのか血胸なのかの目安ですが、腹腔内での血腫のCT値がおおよその目安となります。

 

腹腔内液体貯留のCT値は、

腹水　0-15HU
血性腹水　20-40HU
血腫・凝血塊　40-70HU
活動性出血　85-350HU
胆汁　0HU
尿　0-15HU

となります。(西巻、腹部外傷、日独放;vol51.No1.51-71,2006)

 

胸水もこれを参考にすると、通常の漿液性の胸水ならば10HU以下くらいが正常であり、20HUを超えてくるようだと血性の可能性がある、くらいで覚えておけばよいでしょう。

今回は60HUありますので、血腫・凝血塊に近い状態であると言うことを判断することができます。

また肋骨を丁寧に数えていくと右7-10肋骨で骨折を認めていることがわかります。

右10肋骨骨折のみ椎体寄りに認めていますが、やや離れた2カ所での骨折を複数肋骨で認めるflail chestの状態ではないことが画像からもわかります。

 

診断：外傷性血気胸＋右7-10肋骨骨折＋L1右横突起骨折＋皮下気腫(筋膜間気腫がより正しい)±肺挫傷

※コメントを受けて少し追記しています。

※呼吸器外科入院となりました。同日、右血気胸に対して胸腔ドレーン留置。外傷性の血気胸であったため抗生剤投与。肋骨骨折に対してはバストバンドで対応。その後、胸部レントゲンで肺膨張を確認し、入院11日目に退院となっています。

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【胸部】症例19の動画解説

お疲れ様でした。

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