【胸部】症例8

【胸部】症例8

【症例】60歳代男性
【主訴】発熱
【現病歴】1週間前より発熱あり、消化器内科定期外来で来院。咳なし、痰なし。
【既往歴】胃癌術後、IPMN、ASO、C型肝炎
【生活歴】喫煙：50本/日 20-60歳、飲酒歴：以前は大酒家（ブランデーボトル3分の1〜2分の1程度。）、一人暮らし、ADL自立
【身体所見】胸部：呼吸音 clear、左右差なし、no rales、他特記すべき異常所見なし。
【データ】WBC 10900、CRP 6.30

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胸部レントゲンでは、左下肺野に腫瘤影を認めていることが一目瞭然ですね。

さらに、今回のレントゲンでは以下のことに気づけるようにしましょう。

  • 肋骨横隔膜角(CP angle)が鈍(dull)である。
  • 横隔膜が平坦化している。
  • 両側肺野の透過性が亢進している。
  • 過膨張がある。

と言った点です。いずれも肺気腫を示唆する所見です。

過膨張があるかどうかというのは、横隔膜と肋骨の位置関係から判断できます。

レントゲンにおける横隔膜の位置としては、

  • 横隔膜は第10後肋間、第6肋骨前縁にある。
  • 横隔膜は左は1-3cm低い。心臓があるから。
  • 肥満の人は腹部の脂肪や内臓が横隔膜を下から圧迫するため、横隔膜が高位になる傾向があり、痩せている人・高身長の人は逆に低位になる傾向がある。

と言った点が重要です。

肋骨との関係では、横隔膜は第10肋骨後面〜11肋骨後面、第6肋骨前縁に位置するのが正常となります。

ですので、上のように上から数えていくと、今回明らかな過膨張が存在していることがわかります。

 

次にCTを見てみましょう。

CTでは左下葉S9に楔状の浸潤影を認めています。

縦隔条件で見ると内部に低吸収の液貯留を疑う所見を認めています。

また液貯留のまわりは造影効果がやや強いことがわかります。

肺炎に加えて、肺膿瘍（肺化膿症）を伴っていることが疑われる所見です。

※炎症は胸膜にも達してますので胸膜炎を合併している可能性はありますが、胸痛の訴えは認めず、肺炎＋肺膿瘍と診断されています。

 

診断：肺炎＋肺膿瘍（肺化膿症）の疑い

 

 

※尿中肺炎球菌抗原（-）、尿中レジオネラ抗原（-）で抗酸菌は塗抹、培養、遺伝子検査いずれも陰性でした。また喀痰培養からは原因となりそうな菌は検出されず、原因菌ははっきりしませんでした。

〜〜退院サマリーより引用〜〜

肺炎球菌・インフルエンザ桿菌・クレブシエラなど、細菌性肺炎として可能性が高い細菌とは別に、グラム陰性桿菌や嫌気性菌カバー目的でCTRX+CLDM（セフトリアキソン＋クリンダマイシン）で治療開始した。

入院1週間後に、labo dateにおいて炎症反応は改善傾向、胸部レントゲンはほぼ不変。症状も軽快したが、肺膿瘍の残存の可能性は高く引き続き入院による抗生剤治療が望ましいと考えられたが、本人の希望強く入院9日目に退院。

GRNX（ガレノキサシン）内服に切り替え外来フォローとなる。

 

また、レントゲンでも指摘できた肺気腫ですが、CTでも気腫性変化を確認できます。

※腫瘍の可能性も否定できませんでしたが、その後のフォローのレントゲン、CTでは経時的に陰影のサイズは縮小してます。

1年10カ月後のCTです。

左下葉の浸潤影は消失して瘢痕化していることがわかります。

追記：

XPで、右中下肺野内側が濃度上昇してるように見えるのですが、CTでは何もありませんよね…
正常でもこのように見えるものでしょうか？

と質問をいただきました。

確かに血管だけでは説明がつかない右下肺野内側に濃度上昇があるように見えます。

ところが、胸部CTの肺野条件を見ても何もありません。

縦隔条件で見てみると・・・

右第5，6肋骨の肋軟骨の化骨が強いことがわかります。

高さ的にもちょうど合っています。

つまり、右中下肺野内側が濃く見えるのは、この影響であると考えることができます。

 

関連：肺化膿症とは？CT画像診断のポイントは？

【胸部】症例8の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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