症例38 解答編

症例38

【症例】60歳代男性
【主訴】みぞおちが痛い
【現病歴】脚立で作業中に4-5段から転倒
【身体所見】BP 122/76、PR 72、意識清明
【データ】AST/ALT=378/333、ALP 281、LDH 883、γ-GTP 68、Hb 15.5、Ht 44.8

画像はこちら

腹部単純CTで、Douglas窩に腹水貯留を認めています。
膀胱と比較して高吸収であることがわかり、腹腔内出血が疑われます。

腹腔内出血を認めた場合は出血源を探さなければなりません。
出血源の周辺はとくに高吸収が目立つのを手がかりとします。
そうすると肝臓-胆嚢辺縁の液貯留が他の部位よりも高吸収であることがわかります。

高所からの転落であり、腹部臓器損傷、中でも今回は、肝損傷が疑われます。

肝臓辺縁の液体で高吸収が目立ち、同部位のCT値を測定すると56HUと高値を認めます。
これは血腫・凝血塊に相当するCT値です。

 

【復習】腹腔内液体貯留のCT値
  • 腹水　0-15HU
  • 血性腹水　20-40HU
  • 血腫・凝血塊　40-70HU
  • 活動性出血　85-350HU
  • 胆汁　0HU
  • 尿　0-15HU

西巻、腹部外傷、日独放;vol51.No1.51-71,2006

ダイナミックCTの動脈相では、肝臓内に造影剤の漏出像(extravasation)を認めています。
活動性の出血を示唆する所見です。

平衡相では肝臓内の造影剤の漏出像が増大している様子がわかります。

また平衡相では、肝門部の造影不領域がより明瞭化しています。

また肝の連続性が失われており、被膜の断裂、さらにはそこから腹腔内への血腫の漏出が疑われます。

 

日本外傷学会の肝損傷分類2008によると肝損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

  • Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
  • Ⅱ型　表在性損傷
  • Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

今回は中でも最も重症である、Ⅲb型が疑われます。

Ⅲb型の複雑深在性損傷の肝損傷と診断されます。

診断：肝損傷（Ⅲb型）

この症例では、肝損傷以外に臓器損傷を伴っている部位があります。

それが、右副腎損傷です。

単純CTで右の副腎の腫大および高吸収を認めています。

またダイナミックの動脈相では右副腎内に造影剤の漏出像(extravasation)を疑う所見を認めています。

右副腎損傷と診断できます。（右副腎損傷からの腹腔内出血は今回はないと考えます）

なお副腎損傷は右に多く、今回のように他の腹部臓器損傷を合併していることが多いとされます。

また、肝静脈近位部や下大静脈周囲を取り囲むような低吸収域を認めています。(pericaval tracking、pericaval halo sign)。

肝静脈、下大静脈の損傷を示唆する所見です。
今回は、肝部下大静脈損傷があり、下大静脈周囲、右副腎周囲に血腫が進展したと考えられます。

※肝部下大静脈損傷は、開腹によりタンポナーデ効果が解除されると大出血を起こす損傷です。同部の血管処理をできる外科医が少ないため、仰臥位で絶対安静を保ち続けることで損傷部の固着をはかるしかない施設が多いとされます。1)

診断：肝損傷（Ⅲb型）＋右副腎損傷　＋肝部下大静脈損傷

3次救急病院へ搬送されました。

1)臨床画像 Vol 22 No 11 0611増刊 P68

関連：

その他所見：

  • 胆嚢内に高吸収域あり。胆石や胆泥が疑われます。
  • 右腎嚢胞あり。
  • 肝左葉に小さな血管腫の疑い。
症例38の解説動画

症例38の補足解説動画

肝損傷について


お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。